Диссертация (1174343), страница 14
Текст из файла (страница 14)
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВСогласно литературным данным, в последние десятилетие отмечаетсятенденция к увеличению частоты синдрома задержки роста плода. ЗРП являетсяодним из факторов высокого риска неблагоприятных перинатальных исходов: вструктуре перинатальной смертности на долю ЗРП приходится более 10%, а средимертворожденных – более 50%. У детей с задержкой роста плода в раннемнеонатальномпериодечастовстречаются:бронхолегочнаядисплазия,респираторный дистресс-синдром, интравентрикулярные кровоизлияния и другиепоражения ЦНС, сепсис. Рождение детей с ЗРП связано со значительнымизатратами на комплексное лечение, причиняет значительный социальный иэкономический ущерб обществу [8; 35; 42; 44; 84; 104].
Несмотря на современныенаучныедостижения,многиевопросыэтиологии,патогенеза,атакжепрогнозирования перинатальных исходов при данной патологии остаются не доконца изученными.В связи с этим нами было предпринято научное исследование, основнойцелью которого стала разработка патогенетически обоснованных подходов кпрогнозированию течения раннего неонатального периода у детей с задержкойвнутриутробного роста.Настоящее исследование включало в себя три этапа.Напервомэтапе,длявыявленияантенатальныхфактороврисканеблагоприятных перинатальных исходов при задержке роста плода, нами былопроведено тщательное клиническое обследование 88 пациенток с ЗРП различнойстепени выраженности. Беременные были разделены на две группы в зависимостиот течения раннего неонатального периода у их детей.В рамках второго этапа исследования, с целью выявления механизманарушения кровообращения в системе мать-плацента-плод нами были изученыструктурные особенности последов (макро- и микроморфометрия) 41 пациентки сбеременностью, осложнѐнной ЗРП.
Помимо этого, в плацентарной тканиопределялся уровень экспрессии VEGF-A, контролирующего развитие и96функционирование плаценты [39; 70; 85]. Анализ особенностей структурыплаценты и экспрессии VEGF-A в ткани плаценты проводился нами взависимости от течения периода новорожденности у детей пациенток с ЗРП:группу 1 (n = 18) составили пациентки с неосложненным течением раннегонеонатального периода у их детей; группу 2 (n = 23) – с осложненным.Третий этап был посвящен сопоставлению полученных клинических ипатоморфологическихданных.Результатытретьегоэтапаисследованияпозволили заключить, что течение раннего неонатального периода у детей сзадержкой внутриутробного роста во многом зависит от состояния маточноплацентарно-плодовойгемодинамики,характеркоторойопределяетсяразличными патогенетическими механизмами.При рассмотрении антенатальных факторов риска осложненного теченияраннего неонатального периода у детей с задержкой внутриутробного роста намибыли сопоставлены анамнестические данные пациенток, особенности течениянастоящей беременности, функциональное состояние плодов, сроки и методыродоразрешения.Первую группу (n = 44) составили беременные с неосложненным течениемраннего неонатального периода (дети при рождении не потребовали наблюденияв условиях отделения интенсивной терапии новорожденных и были выписаныдомой в течение первых 7 суток жизни); вторую группу (n = 44) – с осложненнымтечением раннего неонатального периода у детей (требовалась интенсивнаятерапия, начиная с 1-х суток жизни).Ряд авторов отмечает влияние возраста беременных на массу плода прирождении.
В частности, группу высокого риска развития ЗРП составляют юныебеременные 15–17 лет [12; 18]. По нашим данным возраст пациенток составил29,8 ± 6,4 и 31,4 ± 5 лет и достоверно не различался при осложненном инеосложненном течении раннего неонатального периода у детей. Это позволяетпредположить, что возраст пациенток не оказывает существенного влияния насостояние новорожденного.97При анализе возможного влияния индекса массы тела до беременности натечение периода новорожденности нами были выявлены достоверные различиячастотыизбыточноймассытела/ожирения.Большинствоисследователейуказывает на избыточную массу тела до беременности как фактор рискавозникновениямакросомииинеблагоприятныхперинатальныхисходов,связанных с нею [49; 64; 98; 109].Как ни удивительно, в нашем исследовании, касающемся диаметральнопротивоположной проблемы – ЗРП, частота избыточной массы тела достоверночаще встречалась у пациенток с осложненным течением раннего неонатальногопериода у детей (27,3% против 6,8% у пациенток с неосложненным течениемраннего неонатального периода у детей).
ИМТ, соответствующий норме былболее характерен (86,4%) для пациенток с неосложненным течением раннегонеонатального периода у детей, чем для пациенток второй группы.В литературе встречаются данные о большой частоте экстрагенитальнойпатологии у пациенток с ЗРП [5; 11; 50]. Вне зависимости от течения раннегонеонатального периода у детей в структуре общей заболеваемости пациентокотмечалась значительная доля хронических заболеваний мочеполовой системы,желудочно-кишечноготракта,верхнихдыхательныхпутей.Достоверныхразличий не выявлено также в отношении гипертонической болезни (p > 0,05),частота которой, впрочем, была почти вдвое выше при осложненном течениираннего неонатального периода у детей с задержкой внутриутробного роста.Структура гинекологической заболеваемости у беременных с ЗРП былапрактически одинаковой в обеих группах, а частота вполне сопоставима– 81,8%(неосложненный ранний неонатальный период у детей) и 86,4% (осложненныйранний неонатальный период у детей).Ряд авторов указывает на ведущую роль состояния эндометрия в генезеплацентарной недостаточности [32].
В связи с этим нами была оценена частотавыскабливанийматки(факторрискатравмыэндометрия,хроническогоэндометрита) в анамнезе у пациенток с ЗРП с учетом течения раннегонеонатального периода у детей. Важным представляется факт, что в группе98пациенток с осложненным течением раннего неонатального периода у детейчастота встречаемости двух и более выскабливаний матки была в 3,7 раза выше,чем в группе 1.При изучении паритета было установлено, что число первородящих иповторнородящих пациенток в обеих группах было вполне сопоставимо: 27/17 и31/13 соответственно в группах с неосложненным и осложненным течениемраннего неонатального периода у детей. Полученные данные отчасти совпадают смнениями исследователей о роли паритета в генезе ЗРП.
Так, доля пациенток,которым предстояли первые роды, в обеих группах была больше, что согласуетсяс данными о том, что ЗРП чаще возникает у первородящих [24]. Отчасти этосогласуется с мнением других авторов о том, что повторные роды – «факторриска» рождения более крупных детей.При сравнительном анализе течения настоящей беременности установлено,что частоты раннего токсикоза, анемии в группах с неосложненным иосложненным течением раннего неонатального периода у детей достоверныхразличий не имели.
Что касается угрозы прерывания беременности, наиболеечасто встречавшегося осложнения беременности в обеих группах, то частота его в1,4 раза была выше в группе сосложненным течением раннего неонатальногопериода у детей (65,9% против 47,8%). Различия, впрочем, оказалисьстатистически недостоверны. В связи с тем, что в литературе имеются указанияна увеличение частоты ЗРП на фоне угрозы прерывания беременности [15; 50;85],нами отдельно проанализирована частота длительной угрозы прерывания. Вгруппе с осложненным течением раннего неонатального периода у детейбылавыявлена бóльшая частота длительной угрозы прерывания (13,6% против 9%),однако, различия также не были статистически достоверными.Общепризнанным является факт, что среди осложнений беременности,приводящих к ЗРП, первое место занимает преэклампсия [6; 9; 17; 27; 28; 36; 42;50].
Результаты настоящего исследования также выявили высокую частотупреэклампсии у беременных с ЗРП – 41%. Частота преэклампсии достоверноразличалась в группах пациенток с неосложненным и осложненным течением99раннего неонатального периода у детей и была вдвое выше в группе с ЗРП иосложненным течением раннего неонатального периода у детей.
Еще болеезначимые,статистическидостоверныеразличиябыливыявленыприсравнительном анализе частоты тяжелой преэклампсии: 29,5% против 4,5% вгруппе 1 (p < 0,05).При анализе степени выраженности ЗРП в группах с различнымиперинатальнымиисходаминамибылиполученывполнеожидаемыеисовпадающие с данными других авторов результаты [13; 131].Наиболее значимым фактором риска осложненного течения раннегонеонатального периода у детей явилась задержка роста плода III степени, котораяв 8,4 раза чаще была отмечена в группе с неблагоприятными перинатальнымиисходами (p < 0,0001).
В отношении ЗРП I степени достоверных различийвыявлено не было. Интересно, что частота ЗРП II степени в группе снеосложненным течением раннего неонатального периода у детей составила72,7%, что более, чем в 2 раза выше, чем в группе с осложненным (p = 0,0002).Многие авторы придерживаются разделения ЗРП на симметричную,асимметричную, смешанную формы, причем считается, что симметричная исмешаннаяформыявляютсяболеенеблагоприятнымивотношенииперинатальных исходов [42]. В нашем исследовании статистически достоверныхразличий выявлено не было: симметричная форма ЗРП в группе с осложненнымтечением раннего неонатального периода у детей была выявлена у 63,6%, аасимметричная – у 36,4% новорожденных.
В группе 1 аналогичные показателисоставили: 56,8%и 43,2% соответственно. Следовательно,форма ЗРП не относитсяк разряду факторов, определяющих перинатальный исход.Общепризнанным является мнение, что маловодие (одно из клиническихпроявленийплацентарнойнедостаточности)–одинизпредвестниковнеблагоприятного перинатального исхода [18; 90; 120].
Данные, полученныенами, несколько противоречат литературным: статистически достовернойкорреляции между частотой маловодия (в т.ч. выраженного) и осложненнымтечением раннего неонатального периода у детей выявлено не было. В то же100время необходимо отметить, что частота маловодия была несколько выше вгруппе с осложненным течением раннего неонатального периода у детей (79,5%против 65,9%).Важнейшим разделом клинической части настоящего исследования явиласьсравнительная оценка состояния гемодинамики в системе мать-плацента-плод упациенток с ЗРП.Нормальныепоказателигемодинамикивовсехзвеньяхматочно-плацентарно-плодового русла выявлены у 72,7%% пациенток с неосложненнымтечением раннего неонатального периода у детей, тогда как при осложненномтечении раннего неонатального периода у детей нарушений не было лишь у11,4% беременных (p < 0,0001).Нарушения кровотока (любой локализации и степени выраженности)достоверно чаще отмечались у обследованных группы 2. Изолированныенарушения гемодинамики в артерии пуповины или в маточных артерияхдостоверно чаще встречались в группе беременных с ЗРП и осложненнымтечением раннего неонатального периода у детей.
По данным различных авторов,наиболее значимыми являются нарушения в артерии пуповины [125], однако, внашем исследовании, их прогностическая значимость в отношении теченияраннего неонатального периода не отличалась от таковой в маточных артериях.Наиболее тяжелые циркуляторные расстройства были выявлены только упациенток с осложненным течением раннего неонатального периода у детей –сочетанные нарушения (у 22,7%) и «критическое» состояние кровотока (у 22,7%);ни у одной из пациенток первой группы подобных особенностей гемодинамикиобнаружено не было. Сопоставить полученные нами данные с литературнымисложно, т.к.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
