Диссертация (1174343), страница 15
Текст из файла (страница 15)
в доступных источниках анализ нарушений гемодинамики при ЗРПосуществляется admass, без акцента на перинатальные исходы. В то же время,очевидно, что результаты настоящего исследования не противоречат выводамавторов о том, что выраженные нарушения кровотока в системе мать-плацентаплод характерны для более тяжелых форм ЗРП [42; 133].101При анализе сроков родоразрешения установлено, что из группыбеременных с ЗРП и неосложненным течением раннего неонатального периода удетей 97,7% родили своевременно, тогда как во второй группе частотасвоевременных родов была почти вдвое ниже и составила 50% (p < 0,0001).
Приэтом ранних преждевременных родов (до 34 недель гестации) не отмечено ни уодной пациентки в группе с неосложненным течением раннего неонатальногопериода у детей.Вполне закономерно, что частота кесарева сечения была в 1,9 раз выше вгруппе с осложненным течением раннего неонатального периода у детей.Показанием к кесареву сечению у 71% этих пациенток (против 15% в первойгруппе) послужили дистресс плода или тяжелая преэклампсия.Согласно многочисленным данным литературы, масса новорожденногооказывает значительное влияние на течение раннего неонатального периода удетей [13; 42]. Масса новорожденных в группе c осложненным течением раннегонеонатального периода у детей варьировала от 610 до 2880 г и составила1919 ± 522,6 г, что значительно ниже аналогичного показателя в группе снеосложненным течением раннего неонатального периода у детей –2575,4 ± 169,8г.В удовлетворительном состоянии (оценка по шкале Апгар более 7 баллов)родились 84,1% и 25% детей в первой и второй группах соответственно.
Легкаяасфиксия (6–7 баллов по шкале Апгар) диагностирована у 72,7% новорожденныхгруппы 2, что достоверно чаще, чем в группе 1 – 15,9 (р < 0,05). В состоянииасфиксии средней тяжести (менее 6 баллов по шкале Апгар) родился только одинребенок.Такимобразом,факторамирискаосложненноготеченияраннегонеонатального периода у детей при ЗРП, помимо III степени, являются:преэклампсия, сочетанные нарушения маточно-плацентарной гемодинамики,ИМТ > 26 кг/м², многократные выскабливания матки в анамнезе, изолированныенарушения кровотока в артерии пуповины и маточных артериях. Факторы102расположены в порядке убывания степени их значимости в прогнозе исходабеременности, осложненной задержкой роста плода (Рисунок 5.1).Рисунок5.1 – Факторы риска осложнения течения раннего неонатального периодау детей при ЗРП (OR)Безусловно, большинство антенатальных факторов риска осложненноготечения раннего неонатального периода (как при ЗРП, так и в ее отсутствие)хорошо известно.
В литературе имеется множество работ, касающихся влиянияпреэклампсии на состояние плода/новорожденного, ЗРП 3-й степени, сочетанныхнарушенийматочно-плацентарно-плодовойгемодинамики,«критического»состояния кровотока. Наши данные, как и ожидалось, подтвердили мнениебольшинства исследователей в этом отношении [95]. В то же время, в отличие отсуществующих аналогов, нами установлено, что и изолированные нарушенияматочного и плодово-плацентарного кровотока также являются важнымипредикторами осложненного течения периода новорожденности при ЗРП, что непротиворечит данным некоторых исследователей [97; 135].В связи с этим мы сочли целесообразным определить, почему у некоторыхпациенток с ЗРП нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод впервую очередь касаются маточных артерий, а у других первично «поражается»маточно-плацентарное звено – артерия пуповины. Поэтому нами были103предпринятыдальнейшиеуглубленные(фундаментальные)исследованиясосудистого русла плаценты, что позволило выявить различные патогенетическиемеханизмы внутриутробного страдания плодов с задержкой роста в зависимостиот характера антенатальных нарушений кровотока в сосудах системы матьплацента-плод.С этой целью нами был проведен второй этап исследования.
В рамкахвторого этапа был проведен анализ особенностей структуры плаценты иэкспрессии VEGF-A в ее ткани (41 наблюдение) в зависимости от течения раннегонеонатального периода у детей у пациенток с ЗРП. Беременные были разделенына две группы в зависимости от течения раннего неонатального периода у детей:группу 1 (n = 18) составили пациентки с неосложненным течением раннегонеонатального периода у детей; группу 2 (n = 23) – с осложненным течениемраннего неонатального периода у детей.При сопоставлении клинической картины, морфологической картины иэкспрессии VEGF-A в плацентарной ткани были выявлены определенныепараллели.При неосложненным течении раннего неонатального периода у детей сзадержкой внутриутробного роста, при выраженной и умеренной экспрессииVEGF-A (n = 18) антенатальные нарушения гемодинамики в системе матьплацента-плод выявлялись лишь в 5 наблюдениях (27,8%), причем данныенарушения были изолированными и не носили характера «критических».
В то жевремя при слабой и отрицательной экспрессии VEGF-A (n = 23) нарушенияпоказателей допплерометрии (у большинства – сочетанные) отмечены в 100%наблюдений, р < 0,0001. Выявлена корреляция средней силы между уровнемэкспрессии VEGF-A и различными допплерометрическими отклонениями. Так,при снижении экспрессии VEGF-А в эндотелии сосудов возрастало количествонарушений кровотоков в артерии пуповины, маточных артериях, а такжесочетанных (коэффициент корреляции -0,454, -0,554, -0,511 соответственно,p < 0,05).104При слабой и отрицательной экспрессии VEGF-A достоверно выше, чем приумереннойивыраженной,былачастотапреэклампсии(р < 0,05),преждевременных родов (р < 0,05), неблагоприятных перинатальных исходов(p < 0,05, коэффициент корреляции 0.747).При макроскопическом исследовании последов группы с неосложненнымтечением раннего неонатального периода у детей отмечена низкая частотавстречаемости крупных инфарктов, незначительное снижение массы плаценты посравнению с нормой для данного срока гестации.
При гистологическомисследовании последов группы 1 наряду с инволютивными и дистрофическимипроцессами выявлены выраженные компенсаторные реакции, в том числеангиоматоз ворсин.Экспрессия VEGF-A в плацентарной ткани группы пациенток с ЗРП инеосложненным течением раннего неонатального периода у детей былавыраженной и умеренной. При этом в большинстве плацент выявлялосьповышенное количество терминальных ворсин, объединение их в группы,сужение межворсинчатого пространства, выраженное ветвление капилляров, чтосоответствуеткартине,описываемойприпреобладанииразветвляющегоангиогенеза [22; 26; 85; 92; 100]. Следовательно, благодаря достаточнойэкспрессии VEGF-A стимулируется разветвляющий ангиогенез, формируютсямногочисленные мелкие ворсины с большим количеством капилляров, поэтомуантенатальных изменений кровотока в системе мать-плацента-плод практическине наблюдается. Таким образом, достаточная экспрессия VEGF-А обеспечиваетвыраженные компенсаторные процессы в плаценте, что клинически проявляетсяотсутствиемнарушенийматочно-плацентарногоиплодово-плацентарногокровотоков.
Сходные данные в отношении значения VEGF в исходе для плода сзадержкой роста были получены J.A. Arroyo и соавт., J.Y. Tse и соавт.[56; 130].В группе группы пациенток с ЗРП и осложненным течением раннегонеонатального периода у детей при сравнении последов пациенток с первичнымпоражением плодово-плацентарного русла (подгруппа 2А), и первичнымизменениямкровотокавматочно-плацентарномзвене(подгруппа2В)105морфометрическаяоценкаморфологическихварианта.плацентОтличияпозволиламеждувыявитьнимидваразличныхкасалисьветвленияворсинчатого древа и особенностей сосудистого русла в плацентарной ткани(Рисунок 5.2).Рисунок 5.2 – Морфологические варианты ветвления ворсинчатого древа иособенностей сосудистого русла при сниженной экспрессии VEGF-АПри макроскопическом исследовании плацент подгруппы 2А былоотмечено, что их масса во всех наблюдениях была ниже гестационной нормы,крупные инфаркты встречались чаще, чем в первой группе (выраженная иумеренная экспрессия VEGF-А), однако, достоверного различия не выявлено.Интересным оказался тот факт, что плодово-плацентарный коэффициент в даннойподгруппе был выше, чем в остальных подгруппах, что, возможно,связано свенознымполнокровиемплацентарнойткани.Примикроскопическомисследовании были отмечены некоторые характерные для данной группы черты:сужение просвета артериол стволовых ворсин в сочетании с гипертрофией медии,сужение межворсинчатого пространства, увеличение объема сосудистого руславорсин за счет дилатации сосудов и венозного полнокровия, наличиемикротромбов и стаза в ворсинах, гипертрофия стенки мышечной стенки артерии106пуповины.
Несмотря на слабую и отрицательную экспрессию VEGF-А вэндотелии ворсин подгруппы 2А, только в одном из наблюдений выявленоснижение ветвления ворсинчатого древа и дефицит терминальных ворсин.Вероятно, первоначальные нарушения в артериолах ворсин, сужение их просветаи гипертрофия мышечной стенки, приводят к плацентарной гипертензии,повреждениюсинцитиотрофобласта,нарушениюсозреванияворсинисосудистого русла, отложению внутриворсинчатого фибриноида, склерозуворсин, что проявляется клинически как повышение сопротивления в артериипуповины. При этом значительно снижается доля функционально-активныхсинцитиокапиллярныхмембран,резконарушаютсяпроцессытранспортакислорода из межворсинчатого пространства в кровеносное русло плацентарнойткани.
Так как маточно-плацентарный кровоток не нарушен, формируетсясостояние «гипероксии» в межворсинчатом пространстве. Данный феноменможет объяснить резкое снижение экспрессии VEGF-Aв эндотелии ворсинданной подгруппы. По мере прогрессирования беременности, несмотря напроводимую терапию, допплерометрические показатели продолжали ухудшаться,в 18,2% наблюдений к первичным нарушениям в АП в дальнейшемприсоединилась централизация кровотока у плода. Следовательно, изменениядопплерометрических показателей в артерии пуповины (даже при сохраненномдиастолическом кровотоке) свидетельствуют о значительных реологическихнарушениях в сосудах ворсин, снижении активности синцитиотрофобласта иослаблении компенсаторных возможностей плаценты.При макроскопическом исследовании последов подгруппы 2В (первичныенарушения гемодинамики в маточных артериях) было отмечено, что массаплаценты во всех случаях была ниже нормы для данного срока гестации, крупныеинфаркты встречались достоверно чаще (p < 0,05), чем в первой группе.Прихарактерныемикроскопическомдляданнойисследованиигруппычерты:былиотмеченырасширенноенекоторыемежворсинчатоепространство, снижение удельного объема ворсин, снижение сосудистостромального отношения, повышение плотности стромы ворсин, снижение общей107поверхностисинцитиокапиллярныхмембран,снижениеколичестватерминальных специализированных ворсин.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
