Диссертация (1174343), страница 11
Текст из файла (страница 11)
С целью определения ангиогенных факторов,контролирующихразвитиеифункционированиеплацентыиматочно-плацентарного кровотока, изучения механизмов их нарушений при задержкероста плода, нами было проведено исследования 41 плаценты пациенток сбеременностью,осложнѐннойЗРП.Оновключаловсебямакро-имикроморфометрическую оценку структуры плаценты, а также определениеуровня экспрессии VEGF-A в плацентарной ткани иммуногистохимическимметодом. Анализ особенностей структуры плаценты и экспрессииVEGF-A в тканиплаценты проводился нами в сравнении с перинатальными исходами у пациентокс ЗРП.Беременныебылиразделенынадвегруппывзависимостиотперинатальных исходов: группу 1 (n = 18) составили пациентки с неосложненнымтечением раннего неонатального периода у их детей (дети при рождении непотребовали наблюдения в условиях отделения интенсивной терапии и быливыписаны домой в течение первых 7 суток жизни); группу 2 (n = 23) – сосложненным течением раннего неонатального периода (детям потребоваласьинтенсивная терапия, начиная с 1-х суток жизни).
Перинатальной смертности небыло.4.1. Клиническая характеристика пациенток с неосложненным течениемраннего неонатального периода у их детейСредний возраст пациенток (n = 18) составил 29,6 ± 5,4 лет. ИМТ добеременности в группе 1 в среднем составил 28,8 ± 5,2 кг/м2, причем избыточнаямасса тела не была отмечена ни в одном наблюдении (Таблица4.1).65Таблица 4.1 – Возраст и индекс массы тела беременных с ЗРП инеосложненным течением раннего неонатального периода у их детей№123456789101112131415161718Возраст, лет232328343033332623252634322534254038ИМТ до беременности25,9724,4923,0533,0922,8529,8823,1025,0423,7724,5337,5524,8924,2223,9529,8833,4831,0534,38Анализ соматического анамнеза показал, что в структуре экстрагенитальнойпатологии у обследованных этой группы наиболее часто встречались заболеваниямочеполовой системы (у 4 из 18, 22,2%), ЖКТ (у 4 из 15, 22,2%), носоглотки (у 1из 18, 5,6%).Менструальныйциклувсехпациентокбылрегулярныйинормопонирующий.
Гинекологическая патология была выявлена у 13 из 18(72,2%) пациенток данной группы: эктопия шейки матки (у 4), хроническийсальпингоофорит (у 4), миома матки (у 5), бесплодие в анамнезе (у 5). Частотавыскабливаний матки в анамнезе составила 33,3% (6 из 18), причем 2 и более разтолько у одной наблюдаемой (5,6%) (Таблица4.2).При анализе акушерского анамнеза было выявлено, что первые родыпредстояли 9 пациенткам (50,0%) (Таблица 4.3).Среди осложнений беременности угроза прерывания была отмечена у 10 из18 (55,6%), причем выраженная угроза на протяжении всей беременности –только у 2 пациенток.66Таблица 4.2 – Гинекологический анамнез беременных с ЗРП и снеосложненным течением раннего неонатального периода у их детей№123456789101112131415161718Миомаматки000110001010000001Хроническийсальпингоофорит100010010000001000Заболеванияшейки матки001000000010000011Бесплодие000001000000101110Выскабливанияматки002110001010000001Таблица 4.3 – Акушерский анамнез беременных с ЗРП и с неосложненнымтечением раннего неонатального периода у их детей№12345678910111213Беременностьпо счету2143321122222Роды1011110001011Искусственные Самопроизвольныеабортыаборты00002001100000000000100000Неразвивающиесябеременности0000000010000Преэклампсия в группе I была диагностирована только у 2 беременных(11,1%) и характеризовалась поздней манифестацией (после 36 недель гестации).Маловодие выявлялось более чем у половины пациенток (13 из 18, 72,2%), однаковыраженное маловодие отмечено лишь у 3 (16,7%) беременных (Таблица4.4).67Таблица 4.4 – Осложнения беременности у пациенток с ЗРП инеосложненным течением раннего неонатального периода у их детей№ Угроза прерывания беременности102131415161718191100110120130141151160170180Преэклампсия000000000000000101Маловодие100111110101011111При ультразвуковой фетометрии, на основании которой ставился диагноззадержки роста плода и степени ее выраженности, ЗРП I степени выявлена у 5(27,8%), II – у 12 (66,7%), III – у 1 (5,6%) беременных первой группы(Таблица4.5).Таблица 4.5 – Степень ЗРП в группе с неосложненным течением раннегонеонатального периода№123456Степень ЗРП132221Допплерометрия№789101112кровотокаСтепень ЗРП222122всистеме№131415161718Степень ЗРП212212мать-плацента-плодвыявилаотсутствие нарушений у большинства беременных данной группы (у 13 из 18,72,2%), в т.ч., что важно подчеркнуть, у единственной в этой группе пациентки сзадержкой роста плода III степени.
У 5 беременных были отмечены68изолированные умеренные нарушения гемодинамики: у 2 (11,1%) – в артериипуповины; у 3 (16,7%) – в маточных артериях. Сочетанные нарушениягемодинамики (маточные артерии + артерия пуповины), централизация и«критическое» состояние кровотока («нулевые» и реверсные значения) вданнойгруппе выявлены не было (Таблица 4.6).Таблица 4.6 – Данные допплерометрии у пациенток с ЗРП и снеосложненным течением раннего неонатального периода у их детей№Нарушениягемодинамики в МА000000000000001011123456789101112131415161718УвсехобследованныхНарушениягемодинамики в АП000001000000000100первойгруппыВыраженные нарушениягемодинамики000000000000000000беременностьзакончиласьсвоевременными родами.У большинства пациенток (10, 55,6%) роды были оперативными (15 из 18,83,3%), у 3 (16,7%) – самопроизвольными.Практически все прооперированные пациентки с ЗРП и с неосложненнымтечением раннего неонатального периода у их детей были родоразрешены вплановом порядке (15 из18, 83,3%).
В экстренном порядке кесарево сечение былопроведено трем пациенткам (Таблица 4.7).Показаниями к кесареву сечению были: наличие рубца на матке,несостоятельного по данным УЗИ (38,9%), сочетанные показания (11,1%), миопия69высокой степени (в т.ч. вместе с наличием рубца на матке, 22,2%), тазовоепредлежание плода (5,6%), ПОНРП (5,6%).Таблица 4.7 – Структура оперативного родоразрешения у пациенток с ЗРП ис неосложненным течением раннего неонатального периода у их детей№123456789101112131415161718Кесарево сечение001111110111111111Плановое КС001111110111101010Экстренное КС000000000000010101В экстренном порядке кесарево сечение было проведено трем пациенткам:одной – в связи с преждевременным излитием околоплодных вод и наличиемрубца на матке, второй – в связи с ПОНРП, третьей – в связи с преждевременнымизлитиемоколоплодныхвод,бесплодиемванамнезе(сочетанныепоказания)(Таблица 4.8).Таблица 4.8 – Показания к КС у пациенток с ЗРП и с неосложненнымтечением раннего неонатального периода у их детей№12Рубец наматке послеКС00ЗРПIII cтТазовоепредлежаниеПОНРП000000МиопияСочетанныевысокойпоказаниястепени0000Тяжестьпреэклампсии0070Продолжение Таблицы 4.8№3456789101112131415161718Рубец наматке послеКС1101000111100000ЗРПIII cтТазовоепредлежаниеПОНРП000010000100000000100000000000000000000000001000МиопияСочетанныевысокойпоказаниястепени01010000000100000000010000101000Тяжестьпреэклампсии0000000000000000Таблица 4.9 – Оценка по шкале Апгар и масса новорожденных пациенток сЗРП и с неосложненным течением раннего неонатального периода у их детей№Масса, г123456263021502430227026602750Оценка пошкале Апгар8–8б7–8б8–9б8–8б8–9б8–9б№ Масса, г789101112272025802500265026502560Оценка пошкале Апгар8–8б8–9б7–8б8–9б8–9б8–8б№Масса, г131415161718272027302630253026802480Оценка пошкале Апгар8–9б7–8б8–9б8–9б8–9б8–9б4.2.
Структурные особенности последов пациенток с неосложненнымтечением раннего неонатального периода у их детейМасса плацент составила 269–461 г, среднее значение – 363,9± 58,5 г. Посравнению с данными литературы этот показатель ниже должного длядоношенной беременности на 12%.Краевое и оболочечное прикреплениепуповины выявлено в 38,9% последов (Рисунок4.1, Таблица4.10). Инфарктыплацент встречались в 16,7% наблюдений (Таблица4.10), причем, только в одномиз наблюдений удельный объем участка некроза плацентарной ткани превысил7110%. Плодово-плацентарный коэффициент составил 0,09–0,18, среднее значение –0,14 ± 0,02. В 17 из 18 плацент (при микроскопическом исследовании) строениеворсинчатогопреобладаниедеревасоответствовалозрелыхгестационномутерминальныхсроку.специализированныхОтмечалосьворсин,характеризующихся небольшим количеством стромы, широкими синусоидами иразвитой синцитиально-васкулярной мембраной.Рисунок 4.1 – Краевое прикрепление пуповиныПоверхность большинства ворсин была покрыта синцитиотрофобластом,формирующимбольшоеколичествосинцитиальныхпочек,равномернораспределенных по ворсинчатому дереву (так называемые изменения TenneyParker).
Выявлялось повышенное количество терминальных ворсин, объединениеих в группы, сужение межворсинчатого пространства, выраженное ветвлениекапилляров, что соответствует картине, описываемой при преобладанииразветвляющего ангиогенеза.Только в одной из плацент (5,6%) было выявлено снижение ветвленияворсин и дефицит терминальных ворсин, характерный для преобладаниянеразветвляющего ангиогенеза. При анализе клинической картины у даннойпациентки (26 лет, ИМТ 25,04), установлено, что беременность была осложнена72длительной угрозой прерывания, маловодием, ЗРП II ст.
Антенатальныхнарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод выявлено не было.Обследованная была родоразрешена путем операции кесарева сечения в плановомпорядке (миопия высокой степени, дистрофия сетчатки). Новорожденный: масса –2580 г, рост –47 см, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов, ранний неонатальныйпериод протекал без осложнений.Удельный объем ворсин составил 0,50–0,65, среднее значение 0,55 ± 0,04(Таблица4.10).Удельный объем межворсинчатого пространства составил 0,34–0,49, среднее значение – 0,44 ± 0,05 (Таблица4.10).Сосудистое русло ворсин было представлено преимущественно мелкимикапиллярами, расположенными по периферии (сформированная синцитиоваскулярная мембрана).
Сосудисто-стромальное соотношение терминальныхворсин составил 0,20–0,39, среднее значение 0,25 ± 0,05 (Таблица4.10). Всесосуды плаценты соответствующего калибра имели сходный диаметр исвободный просвет, отсутствовали стазы, микротромбы, крупные артериихарактеризовалисьпышнымэндотелиембезпролиферации.Венозноеполнокровие и стазы были отмечены в 22,2% наблюдений, сужение просветаартериол стволовых ворсин лишь в двух последах (11,1%).Патологические изменения в данной группе были представлены склерозомворсин, встречались псевдоинфаркты (отложения фибриноида в межворсинчатомпространстве со «склеиванием» ворсин между собой). Удельный объемфибриноида составил 0,01–0,09, среднее значение 0,037 ± 0,020.
Удельный объемпатологических изменений в целом в исследуемой группе составил 0,05–0,3,среднее значение 0,18 ± 0,08 (Таблица4.10).Наряду с этим в данной группе обнаружены признаки компенсации иприспособления в виде ангиоматоза и образования «синцитиальных почек»(Рисунок 4.2). При иммуногистохимическом исследовании плацентарной тканипациенток с неосложненным течением раннего неонатального периода у их детейво всех случаях выявлялась выраженная (n = 9) или умеренная (n = 9) экспрессияVEGF-А (Рисунки 4.3 и 4.4, соответственно).73Таблица 4.10– Морфологические характеристики последов пациенток с неосложненным течением раннегонеонатального периода у их детейПризнакМасса плацентыКраевое или оболочечноеприкрепление пуповиныПлодово-плацентарныйкоэффициентКрупные некрозыУдельный объеммежворсинчатого пространстваУдельный объем ворсинУдельный объем фибриноидаСосудисто-стромальноеотношениеДоля патологических измененийВенозное полнокровие в сосудахворсинСужение просвета артериолворсинПреобладаниенеразветвляющего ангиогенеза1412234033724410527064617406836392691040711382123941338014357153701640717273183001101101000010100100,14 0,16 0,15 0,17 0,13 0,12 0,15 0,14 0,12 0,15 0,13 0,20 0,16 0,15 0,18 0,26 0,16 0,23000100001000010000М ± m/доля,%365,1 ± 55,138,90,14 ± 0,0216,70,47 0,45 0,42 0,49 0,48 0,34 0,47 0,35 0,47 0,48 0,49 0,36 0,40 0,47 0,40 0,45 0,49 0,460,44 ± 0,050,55 0,55 0,54 0,53 0,51 0,61 0,51 0,65 0,53 0,53 0,50 0,62 0,60 0,54 0,59 0,55 0,51 0,550,11 0,05 0,03 0,04 0,03 0,05 0,01 0,05 0,07 0,01 0,02 0,02 0,04 0,01 0,05 0,03 0,05 0,030,55 ± 0,040,037 ± 0,0210,23 0,23 0,27 0,23 0,25 0,25 0,25 0,30 0,25 0,39 0,23 0,22 0,22 0,36 0,20 0,22 0,25 0,200,25 ± 0,050,10 0,30 0,20 0,10 0,15 0,30 0,10 0,05 0,20 0,15 0,20 0,15 0,10 0,15 0,25 0,30 0,10 0,200,17 ± 0,0800000001000000101122,200001000000000100011,10000000100000000005,674Рисунок 4.2 – Участок псевдоинфаркта, представленный дистрофическиизмененными ворсинами и окружающим их фибриноидом (1) с наличиемсинцитиальных узелков (2), преобладанием терминальных ворсин.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
