Диссертация (1174342), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Очаговая симптоматика при ГИ определяетсялокализацией внутримозговой гематомы.Установлено, что примерно у 30 % больных кровотечение, приводящее кувеличению гематомы, продолжается в течение нескольких часов от момента18острой мозговой катастрофы. V.Fujii и соавторами выделены главные факторы,предрасполагающие к увеличению объема гематомы в течение первых суток:наиболее значительное нарастание гематомы в первые часы; количество выпитогонакануне алкоголя; нечеткие контуры гематомы по результатам КТ-исследования;расстройство сознания; низкий уровень фибриногена [6, 67, 125].Осложнениями ГИ в острый период выступают прорыв крови ввентрикулярную систему головного мозга, дислокационный синдром (ДС) иформирование острой окклюзионной гидроцефалии [9, 106].В 30-85% случаев ВМК встречается прорыв крови в желудочковую систему.Наивысший риск развития данного осложнения отмечается в течение 2-3 суток ипозднее [9].
Примерно в 80% случаев прорыв крови в желудочковую системунаблюдается при медиальных и смешанных гематомах объемом более 10 см3.Клинически для кровоизлияния с прорывом крови в желудочки мозга характернобыстрое угнетение сознания до уровня комы, гипертермия, арефлексия,изменение мышечного тонуса с явлениями горметонии, расстройство стволовыхфункций с нарушением дыхания и сердечной деятельности.Свертки крови при прорыве в желудочковую систему способствуютнарушениюликвороциркуляциииликворооттокаиразвитиюООГ,формированию которой сопутствует отек мозга со смещением и вклинениеммозжечка и стволовых структур.
ООГ диагностируется в первые 4-8 часов смомента ГИ, и, чаще всего, ее выраженность нарастает к началу 2-3-х суток ООГ[9].Гематомы, локализующиеся в темпоральной и темпоро-париетальнойобластях,объемомдо30см3[143]имеютвысокийрискразвитиятранстенториальной дислокации мозга с компрессией стволовых структур.Описано, что в острейшей стадии ГИ степень выраженности дислокационногосиндрома равнозначно зависит от объема внутримозговой гематомы, прорывакрови в вентрикулярную систему и ООГ [9; 106; 153].
Признаками развитиядислокационного синдрома являются: угнетение сознания, односторонний19мидриаз, стволовой пареза взора, нарастание расстройств дыхания и сердечнойдеятельности.Для внутримозговых гематом (ВМГ) по типу геморрагического пропитывания характерно прогредиентное течение [9, 25].В клинической картинепреобладают общемозговые и очаговые симптомы. У 15% больных встречаетсяподострое течение ВМГ.
Этот тип течения характеризуется острейшим началом сдальнейшей стабилизацией клинических проявлений. Однако в последующемвозможноухудшениесостояниявследствиеповторныхгеморрагийиформирования отека мозга через 2-3 суток, что сопровождается симптомамиповышения ВЧД: нарастанием очаговых и общемозговых симптомов, развитиемДС.Ведущим методом диагностики ВМК в острейшем периоде инсультаявляется рентгеновская КТ, с помощью которой возможна верификациявнутримозговых гематом уже с первых минут возникновения, определение ихлокализации, величины, связи с путями ликвороциркуляции, выявление отекамозга вокруг гематомы, а также компрессионное воздействие кровоизлияния наприлежащие отделы мозга и окружающие его оболочки.
При КТ диагностируетсятри стадии состояния гематомы: гиперденсивная, изоденсивная и гиподенсивная.Это отражает гемолиз эритроцитов в ней, распад липопротеиновых комплексовплазмыкровииначалоорганизацииВМГ.МРТ-исследованиеболееинформативно при диагностике малых гематом ствола мозга, в подостром ихроническом периодах заболевания, а также при диагностике вторичных кровоизлияний, обусловленных наличием АВМ, опухолей мозга и других предшествующих кровоизлиянию патологических состояний, с выявлением которыхзначительно меняется тактика ведения и лечения пациента. В настоящее времясозданы эффективные методики КТ- и МР-ангиографии, что позволяет датьоценку всем уровням кровоснабжения головного мозга и диагностироватьаневризмы различных размеров, АВМ, ангиомы и другие аномалии церебральныхсосудов [8, 19, 26, 35, 65, 87, 90, 114, 150].201.3.
Изучение свободнорадикального окисления липидов и белковв норме и при геморрагическом инсультев аспекте формирования окислительного стрессаВ клеточном метаболизме процессамсвободнорадикального окисленияотводится одно из ведущих мест. С одной стороны, благодаря им постояннообеспечивается обновление всех тканевых и клеточных структур, на стабильномуровне поддерживаются биохимические реакции, которые связаны с обменомжиров, белков, углеводов и нуклеиновых кислот. Кроме этого, образованиепромежуточных метаболитов в результате неполного восстановления кислорода,приводит к окислительной модификации биомолекул РНК, ДНК, белков,углеводов, а также выраженной активации процессов перекисного окислениялипидов (ПОЛ) [40, 41, 48, 51, 58, 59, 60, 134].При нормальном течении физиологических процессов молекулярныйкислород выступает кинетически инертным соединением и восстанавливаетсяступенчато в присутствии оксидаз на этапе окислительного фосфорилированияцикла Кребса, протекающего в митохондриях, с образованием молекул АТФ.Частичное восстановление молекулярного кислорода приводит к образованию егореакционноспособных активных генераций или, так называемых, активных формкислорода (АФК).
Наиболее важное биологическое значение среди нихпринадлежитпероксильномугидроксильномурадикалу,радикалу,перекисисупероксидномуводорода,анион-радикалу,синглетномукислороду,хлорноватистой кислоте. Самым сильным окислителем из всех генерацийактивных форм кислорода является гидроксильный радикал, который, свободно иочень быстро, проникая через биомембраны, разрывает любые химические связи,проявляя цитотоксическое действие [43, 44, 46, 48].Реакции взаимодействия АФК с полиненасыщенными жирными кислотами,катализируемые ионами металлов переменной валентности (железо, молибден,марганец) или органическими молекулами (флавины, хиноны), приводят кобразованию перекисных соединений, которые, в свою очередь, могут запускать21цепную реакцию, протекающую с образованием свободных радикалов.
В связи сэтим, метаболический процесс, который базируется на свободнорадикальноммеханизме, называется свободнорадикальным окислением липидов и белков [48,58, 59, 60, 134].В последнее время многие исследователи помимо АФК к прооксидантамотносят активные формы азота (АФА) и его продукты: оксид азота,пероксинитрит, нитрозотиолы. Оксид азота синтезируется вследствие окисленияN-содержащих функциональных групп и способен восстанавливаться до нитратови нитритов, обладающих токсическими свойствами.
Метаболиты оксида азота,взаимодействуя с супероксидным анион-радикалом в определенной среде,образуют токсичные продукты [131].Реакции СРО, характерные для всех уровней организации живой природы,играют двойственную биологическую роль. Образующиеся активные формыкислорода и азота обеспечивают поддержание клеточного иммунитета, участвуютв процессах регуляции апоптоза и аутолиза поврежденных клеток, клеточнойпролиферации и дифференцировки, индукции митогенов, а также в синтезелейкотриенов и простагландинов.
Но, в то же время, высокая реакционнаяактивностьметаболитов,возникающихвреакцияхСРО,приводиткокислительному повреждению не только белков, но и белков-энзимов,аутоокислению углеводов, мутациям, гибели и злокачественному перерождениюклеток в результате повреждения молекул ДНК и РНК, и, самое главное,нарушению структуры и функции биомемран вследствие негативного воздействияпродуктов ПОЛ [48, 59].Гидроперекисифосфолипидов,образующиесявследствиенеферментативного окисления жирнокислотных остатков липидов биомембран,нестойкиибыстроподвергаютсяспонтанномураспаду.Ступенчатаятрансформация липидов в реакциях СРО приводит к синтезу первичных,вторичных и третичных метаболитов, способствующих структурной деформацииклеточных и субклеточных мембран и нарушению их физико-химических22качеств: усиливается пропускная способность мембран для воды и протонов,падает активность мембраносвязанных энзимов.Первичными продуктами СРО липидов являются кетодиены и диеновыеконъюгаты,образующиесяврезультатедиеновойконъюгацииполиненасыщенных жирных кислот (линолевой, линоленовой, арахидоновой идр.), что, в свою очередь, приводит к формированию гидроперекисей.
При СРОбелковподобиемпервичныхпродуктовявляютсяСО-концевыеостаткиаминокислот. Диеновые конъюгаты и кетодиены – вещества нестойкие, онидостаточно быстро распадаются. В результате образуются более стабильныевторичные продукты – альдегиды и диальдегиды, в частности, малоновыйдиальдегид (МДА) [48; 59; 60].
Из вторичных продуктов СРО белков описанбитирозин(битирозиновыереакционнойсшивки).способностью,ПродуктыоказываютСРО,обладаянеоднозначноевысокойвлияниенаметаболические процессы в организме. С одной стороны, первичные метаболитыСРО липидов и белков в умеренных концентрациях, ведут к активации отдельныхмембраносвязывающих энзимов и участвуют в трансформациях жирно-кислотныхостатков, что, в свою очередь, способствует позитивным изменениям иобновлению структурно-функционального состояния биомемран. Но, с другойстороны, они оказывают деструктивное действие на различные биомолекулы и, вособенности,набелки,изменяяихтретичнуюструктуру,вызываюконгломерацию и денатурацию с последующим нарушением функциональнойактивности [3, 44, 48, 58, 59, 60, 96, 134, 140, 155].Вторичные продукты СРО за счет активных функциональных химическихгрупп оказывают стойкое негативное действие на архитектонику биомембран,вызывают их усиленную проницаемость для ионов кальция, приводя к егонакоплениювклетке.Избытоквнутриклеточногокальциянарушаетфизиологическую активность клеток: дезорганизуется формирование потенциаладействияимембранногоэлектрогенеза,разобщаются процессы клеточного дыхания.активируютсяфосфолипазы,23Битирозин и малоновый диальдегид, реагируя с аминокислотнымиостатками и аминосоединениями фосфолипидов [3], приводят к синтезуконъюгированных флуоресцирующих оснований Шиффа (ОШ).
ОШ, в отличие отпервичных и вторичных продуктов СРО, характеризуются медленной скоростьюутилизации и высокой устойчивостью, что формирует тенденцию к ихспособности накапливаться в тканях организма. Рост показателей ОШ можетслужить маркером хронизации и чрезмерной инициации СРО белков и липидов[48, 58, 59, 134].Исходя из вышесказанного, процессы СРО липидов и белков выступаютзначимыми регуляторами стабильности гомеостаза организма и являютсянеобходимым энергетическим ресурсом на всех уровнях организации живойматерии [48, 50, 55, 58, 59, 60, 134, 140, 154].В патогенезе любого патологического состояния, СРО представлено какнеспецифическое звено, выступая составляющим компонентом такого процессакак «окислительный стресс» (ОС) [3, 48, 58]. Способность всех клеток организмагенерировать АФК и АФА предопределяет развитие ОС в любых органах итканях.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
