Диссертация (1174331), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Методы обследования пациентов и оценка степени выраженности афазии2.4.1. Общее обследование пациентов обеих групп (основной иконтрольной) перед началом оказания им нейрореабилитационной помощи,включающей логопедические занятия и медикаментозное лечениеПервоначальный этап реабилитации каждого пациента (из основной иконтрольной группы) включал в себя сбор анамнеза при помощи опросародственников.Присбореанамнезаучитывалисьданныепредыдущеймедицинской документации, а также общие анкетные данные, в том числепреморбидный уровень, социальный статус и другие факторы; соматический иневрологический осмотр с целью верификации диагноза последствие инсульта,логопедическое обследование, позволяющее установить клиническую формуафазии, состояния когнитивной сферы в целом (невербальные высшиепсихические функции), степень выраженности речевого дефекта, уровеньповседневной активности и степень инвалидизации в целом. Также былипроведены стандартные лабораторные исследования: общий клинический ибиохимический анализ крови (уровень глюкозы, холестерин, триглицериды,ЛПНП, ЛПВП, креатинин, мочевина, АСТ, АЛТ, RW, ВИЧ), общий анализ мочи,ЭКГ, с целью исключения соматической патологии в стадии декомпенсации.Оценка данных нейровизуализации с целью подтверждения заднейлокализации очага поражения, обусловленного мозговым инсультом, проведенавсем пациентам до начала курса восстановительного лечения, была проведенамагнитно-резонансная томография или компьютерная томография головногомозга.МРТ головного мозга проводилось на магнитно-резонансном томографеEXCELART Vantage Atlas-X, с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл.Использовались стандартные режимы Т1, Т2, T2d-f, T2 FLAIR, T1-MPR.- 50 -Регистрационное удостоверение №ФСЗ 2008/01545 от 18.04.2008, рег.№ РОССRU.0001.21 МЭ53.
Производство «Toshiba Medical Systems Corporation», Япония.КТ осуществлялась на рентгеновском компьютерном томографе Aquilion64. Регистрационное удостоверение № ФСЗ 2007/00891 от 24.12.2007, рег.№РОСС RU.0001.21МЭ53. Производство «Toshiba Medical Corparation», ЯпонияМетод оценки речиНапервоначальномэтапевсемпациентамбылопроведеностандартизированное логопедическое обследование по методике А.Р. Лурии (вмодификации Шкловского В.М., 1996). Оно включало в себя отдельные сериитестов, без четкой градации баллов. Оценивались:1)Пониманиеречивнеситуативных,(импрессивнаяпарадоксальныхречь):пониманиевопросов;простыхситуативных,исложныхинструкций, значений слов, обозначающих предметы; значений слов,обозначающихконструкций;действия;фраз,логико-грамматическихсодержащихипредложныхпространственныеотношения;сравнительных, инвертированных и временных конструкций.2)Собственнаяречь(экспрессивнаяречь):автоматизированнаяидезавтоматизированная речь (автоматизированные ряды в прямом иобратном порядке, договаривание пословиц и фраз с жестким контекстом);название предметов, называние действий, повторная речь (повторениезвуков, слогов, серий звуков и слогов; простых, сложных и бессмысленныхслов; фраз); произвольная фразовая речь (составление предложений покартинкам, произвольное монологическое высказывания).3) Письмо: двигательные автоматизмы (Ф.И.О.), списывание фразы, письмопод диктовку, звукобуквенный анализ и синтез слова.4) Чтение: чтение и показ букв разного шрифта, чтение идеограмм,раскладывание подписей под предметными картинками, аналитическоечтение слов, фраз, текста; оценка просодического компонента речи .- 51 -Степеньтяжестисиндромовафазиинаэтапеотборабольныхопределялась по следующим диагностическим методикам:1.
Методике оценки речи при афазии Ахутиной Т.В., Цветковой Л.С.,Пылаевой Н.М., 1981, которая включала в себя обследование:А. Экспрессивной речи:1) Оценка за ответы в диалоге (10 вопросов). Максимальная оценка - трибалла. Оценка снижалась до полутора баллов при литеральных парафазиях,эхолаличном ответе, аграмматичном построении ответа, при многословномответе. За неадекватный по смыслу ответ – 0 баллов.2) Оценка за называние предметов и действий. Максимальная оценка - одинбалл.
Оценка снижалась до половины балла при легких литеральных парафазиях,скандированном произнесении слов, при вербальных парафазиях, ответесловосочетанием и ответе после контекстной подсказки. За грубые литеральные,вербальные парафазии и отказы от ответов ставили 0 баллов.3) Оценка за составление предложений. Максимальная оценка – два балла,за адекватную по смыслу и грамматически правильную фразу.
Один баллставился, если фраза носила неполный или недостаточно точный характер(вербальные парафазии, негрубые грамматические ошибки, неправильныйпорядок слов, время глагола, пропуск подлежащего или второстепенного членапредложения). При грубом аграмматизме или отказе от ответа – 0 баллов.4). Составление рассказа по картинке.
На составление рассказа давали 5минут.Б. Импрессивной речи:1). Оценка за понимание вопросов диалога (10 вопросов). Максимальнаяоценка – три балла. Оценка полтора балла ставилась за «частичные» ответы,жестовые ответы, при адекватном ответе после повторного предъявления вопроса.При неадекватном ответе ставилось 0 баллов.2). Оценка за понимание слов, обозначающих предметы и действия (проба- 52 -состояла из 60 заданий).
Максимальная оценка - один балл. Оценка снижалась дополовины балла при изменении порядка показа и невозможности исправить своюошибку, а также при правильном показе, но лишь после повторного предъявленияслов. В остальных случаях ставилось 0 баллов.3). Оценка за понимание предложений (15 заданий) и инструкций (10заданий). Максимальная оценка – два балла.
При повторном предъявлении (из-занарушения понимания) фразы – один балл, инструкции – полтора балла. Востальных случаях ставилось 0 баллов.Система оценки: Диалог: 30+30 (собственная речь и понимание); Называниепредметов: 30; Называние действий: 30; Составление фраз: 30; Составлениерассказа (15 предложений): каждая развернутая фраза по 4 балла: всего 60 баллов;Понимание речи в диалоге: 30; Понимание слов, обозначающих предметы: 30;Понимание слов, обозначающих действие: 30; Понимание фраз: 30; Пониманиеинструкций: 30.Градация оценок, полученных всеми пациентами (основной и контрольнойгруппы), отображена в таблице 2 (табл. 2).Таблица 2. Градация оценок по Методике оценки речи при афазииАхутиной Т.В., Цветковой Л.С., Пылаевой Н.М., 1981 для основной иконтрольной группы больных.Степень тяжести речевых нарушений иградация балловОсновнаягруппаКонтрольнаягруппаОчень грубая степень тяжести 0 – 90балловГрубая степень тяжести 90-130 баллов2356025Средне-грубая степень тяжести 130-175баллов--Средняя степень тяжести 175-220 баллов--Легкая степень тяжести 220-260 баллов--Остаточные явления 260-330 баллов--- 53 -Норма 330-360 баллов--2.
Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE -3), 2000, которая имелафиксированную тестовую батарею, позволяющую оценить полноту когнитивныхфункций, а именно: произвольность, зрительную и слухоречевую память, речь,зрительно-пространственные функции, академические навыки. Система оценки:тяжелая степень афазии соответствовала 1-2 баллам; умеренная степеньсоответствовала 3-4 баллам; легкая степень тяжести – 5 баллам; отсутствиеафазии – 6 баллам.Градация оценок, полученных всеми пациентами (основной и контрольнойгруппы), отображена в таблице 3 (табл. 3).Таблица 3. Градация оценок по Boston Diagnostic Aphasia Examination(BDAE -3) для основной и контрольной группы больных.Степень тяжести речевыхнарушений и градация балловТяжелая степень 1 – 2 баллаОсновная группа83Контрольнаягруппа30Умеренная степень 3 - 4 баллаЛегкая степень 5 балловОтсутствие синдрома афазии 6 баллов--Метод оценки невербальных высших психических функций (когнитивнойсферы)Наличие сопутствующих нарушений неречевых высших психическихфункций мы определяли по типовым тестам, предлагаемым для оценкикогнитивной сферы у больных с последствиями локального нарушения мозговогокровообращения.
Инструкции были предъявлены в невербальной форме, чтосоздавало возможность тестирования пациентов с синдромом афазии.Применялись пробы:1. Протокол исследования других высших психических функций пометодике А.Р. Лурии (в модификации Шкловского В.М., 1996), который- 54 -подразумевает качественный анализ синдрома, без количественной оценки.
Понему определялось общее состояние таких психических процессов как:1) праксис: динамический (выполнение пробы «ребро-ладонь-кулак»),кинестетический мануальный (позы кисти, пальцев); пространственныйконструктивный (кубики Коса), мимический, оральный, символический;2) гнозис:зрительно-предметный,оптико-пространственный,символический (восприятие букв и цифр), стереогноз, восприятиепростых ритмов;3) конструктивно-пространственнаягеометрическихфигур,деятельность:самостоятельноерисованиерисованиеиповоротгеометрических фигур;4) память: зрительная память, оперативная (память на текущие события);5) счет: представление о разрядном строении числа, простые счетныеоперации, узнавание римских чисел;6) интеллектуальные процессы: понимание сюжетной картинки; уровеньобобщения (4-ый лишний), решение арифметической задачи.2.
Проба Шульте (Schulte Table). Проводилась с помощью специальнойтаблицы, в которой в произвольном порядке были расположены числа от 1 до25. Пациентам была предложена наглядная демонстрация действий, а затемпри помощи секундомера, рассчитывалось время, затраченное на отысканиечисел. Цель – определение скорости протекания психических процессов –объема внимания (в норме выполняется за 25-30 секунд) и верификацияналичия/отсутствия акалькулии. Тест имеет балльную оценку. Суммарноевремя выполнения задания переводится в шкальную оценку, которая затеминтерпретируется (табл.
4).- 55 -Таблица 4. Шкальная оценка функции вниманияШкальная оценкаОбъем внимания0-34-78-1112-1516-19283-293 и >293213 - 282162 - 212123 - 163< 113 и 113-122Характеристикаобъема вниманиянизкийниже среднегосреднийвыше среднеговысокий3. Тест рисования часов (CDT: Clock Drawing Test Lovenstone S., Gauthier S.,2001).Мы в невербальной форме (в том числе с помощью нагляднойдемонстрации действий) просили пациента пошагово нарисовать круг в видециферблата часов, затем цифры внутри круга и стрелки, которые должны былипоказать заданное время. Для проведения данной процедуры, пациенту былипредложены: чистый лист бумаги и простой карандаш/шариковая ручка.Предлагалась стандартная 10 балльная система оценки:10 баллов - норма, нарисован круг, цифры в правильных местах, стрелкипоказывали заданное время;9 баллов - незначительные неточности расположения стрелок;8 баллов - ошибки в расположении стрелок были более заметны (одна изстрелок отклонялась больше, чем на час);7 баллов - обе стрелки показывали неправильное время;6 баллов - стрелки не показывали время (время обведено кружком);5 баллов - неправильное расположение чисел на циферблате (цифрыследовали в обратном порядке, то есть против часовой стрелки, либорасстояние между ними было неодинаковое);4 балла - утрачена целостность часов, часть чисел отсутствовала илибыла расположена вне круга;3 балла - циферблат и числа не были связаны друг с другом;- 56 -2 балла - пациент предпринимал попытки выполнить задание, нобезуспешно;1 балл - пациент не делал попыток выполнить инструкцию.4.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
