Диссертация (1174331), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Материалы и методыДанная работа была проведена на базе неврологического отделения ГБУЗМО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Протокол исследования был одобренНезависимым комитетом по этике ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского(Протокол №7 от 5 июля 2018 г.). Все ответственные за пациентов лица(родственники, социальные работники и др.), от лица пациентов, проходившихобследование и принимавшие участие в данном исследовании, подписывалиинформированное согласие.Предмет исследования - клиническая оценка факторов, влияющих насимптоматику декомпенсированных афазий, обусловленных задней локализациейочага поражения доминантного полушария, разработка реабилитационнойметодики их преодоления.Объект исследования – пациенты с установленным диагнозом «инсульт» и сналичием синдрома «афазия», который спровоцирован очаговым поражениемзадних отделов коры доминантного полушария головного мозга.
При этомсиндром афазии носил у пациентов декомпенсированный характер. Пациенты,включенные в исследование, находились в раннем восстановительном, позднемвосстановительном или резидуальном периодах инсульта (от 0,5 мес. до 3 лет).Методы исследования – клинико-неврологический, нейропсихологический,инструментальный и статистический.- 42 -2.1. Состав групп обследуемых пациентовПроведено обследования 323 пациентов с афазией вследствие инсульта взадних отделах коры доминантного (левого) полушария головного мозга. Грубаястепень тяжести синдрома афазии обнаружена у 123 больных (38%).Данные пациенты (123 человека) были включены в исследование. Методомпростой рандомизации с использованием таблицы случайных чисел, пациентыбыли распределены на две группы: основную (n=93), контрольную (n=30) всоотношении 3:1. Все пациенты обследуемых групп перенесли инсульт в сроки от0,5 месяца до 3-х лет и имели синдром «афазия», который был выражен в грубойстепени тяжести при синдроме акустико-гностической афазии и в специфическойдекомпенсированной средней степени тяжести при синдромах акустикомнестической и семантической афазии (перед включением в исследование).
Увсех обследуемых пациентов был выявлен очаг поражения левого полушарияголовного мозга с локализацией в задних (теменно-височно-затылочных) отделахлевого полушария, подтвержденный методом нейровизуализации, при этом очагзахватывал: 1. средне-задние отделы височной области (акустико-гностическаяафазия) (Рис.1); 2. заднюю треть верхней височной извилины (акустикомнестическаяафазия)(Рис.2);3.теменно-височно-затылочныеотделы(семантическая афазия) (Рис.3).Рисунок 1. РКТ головного мозга Больной З., 2013 г. Диагноз: последствияишемического инсульта в левой височно-теменно-затылочной области.
Акустикогностическая афазия грубой степени тяжести.- 43 -Рисунок2.МРТголовногомозгаБольнойЛ.,2014г.Последствиявнутримозгового кровоизлияния в передне-базальных отделах левойвисочной области. Акустико-мнестическая афазия грубой степенитяжести.Рисунок 3. МРТ головного мозга Больного С., 2015 г. Ишемический инсульт влевойтеменно-затылочнойобласти.
Семантическаяафазиясоспецифической декомпенсированной средней степенью тяжестиСредний возраст больных в обеих группах (основной и контрольной) состСредний возраст больных в обеих группах (основной и контрольной) составлял55±2 лет (от 22 до 88 лет). Средний срок от развития мозгового инсульта довключения в исследование составил 18,5±2 месяца (от 1 до 36 месяцев). В раннемвосстановительном периоде находилось 40 человек, в позднем и резидуальномпериодах наблюдался 73 человек. Распределение пациентов между группами- 44 -было сопоставимо по возрастным критериям, давности перенесенного инсульта идлительности течения афазии.Все пациенты (контрольной и основной группы) получали реабилитацию всоответствиисостандартомМинистерстваздравоохраненияРФоспециализированной медицинской помощи при инфаркте мозга (Приказ от 29декабря 2012 г.
N 1740 н. Зарегистрирован в Министерстве России 5 марта 2013 г.N 27483). Стандарт включал раздел "Немедикаментозные методы профилактики,лечения и медицинской реабилитации", а именно:1. Медико-логопедическое исследование афазии (код медицинской услугиА13.23.002). Усредненный показатель кратности применения — 3;2. Составлениеиндивидуальнойпрограммынейропсихологическойреабилитации (код медицинской услуги А21.23.004);3.
Индивидуальная психологическая коррекция (код медицинской услугиА13.29.007.001).Пациенты основной группы получали ежедневные логопедические занятияпо разработанной логопедической методике, учитывающей тип афазии, степеньвыраженности синдрома и первичный механизм, лежащий в основе каждойклинической формы афазии, спровоцированной задним очагом пораженияголовного мозга. Группа контроля получала ежедневные логопедические занятияпо существующим стандартным логопедическим методикам, направленным напреодоление: 1) грубой сенсомоторной афазии (в случае грубой степени тяжестисиндромов акустико-мнестической и семантической афазии); 2) грубой степенитяжести синдрома акустико-гностической афазии.Обеимгруппамбольных(основнойиконтрольной)оказываласьстандартная неврологическая помощь, применяемая при мозговом инсульте(геморрагическогофармакотерапияилиишемического(гипотензивнаятипа):терапия,стандартнаятерапия,антитромботическая,гиполипидемическая), физиотерапия, массаж и лечебная физкультура.- 45 -Более подробный состав основной и контрольной групп (демографические иклинические данные) представлен в таблице 1 (табл.
1).Таблица1.Демографическиеиклиническиеданныепациентов,принимавших участие в исследованииПараметрыОсновная группа(n=93)Контрольная группа(n=30)Локализация очагапоражения - задние отделыдоминантного полушарияголовного мозга93 (100%)30 (100%)Медиана возраста55±2 [22;88]57±2 [35;79]Мужчины/женщины55/2820/10Медиана давностимозгового инсульта, месяц18,5 [0,5;36]18,5 [0,5;36]Образовательный уровеньДлительность синдромаафазии31 среднее образование / 10 среднее образование /62 высшее образование 20 высшее образованиеот 0,5 до 36 месяцевот 0,5 до 24 месяцев- 46 -2.2. Критерии включения и исключения пациентов в исследованиеКритерии включения в исследование:1.
Подписанное информированное согласие на участие в исследовании, котороепредоставляли родственники или представители пациента.2. Пациенты с подтвержденным нарушением мозгового кровообращения поишемическому или геморрагическому типу.3. Давность инсульта от 0,5 месяцев до 3-х лет.4. Лица, достигшие совершеннолетнего возраста (от 18 до 90 лет).5. Постинсультные синдромы афазии, обусловленные задним очагом пораженияголовного мозга, выраженные в грубой степени тяжести.Критерии исключения из исследования:1. Отказ пациентов, их родственников или представителей от участия висследовании.2.
Наличие мутизма.3. Локализация (лобно-теменные отделы левого полушария головного мозга).4. Первичное снижение когнитивной функции, не обусловленное развитиеммозгового инсульта (подтверждение, полученное из анамнеза каждогоконкретного пациента).5. Расстройства зрения, не позволяющие различать предметы.6.
Расстройстваслуха,непозволяющиевосприниматьречь(т.е.ограничивающие вербальное общение).7. Снижение уровня сознания (в острых случаях) на 1 и более баллов согласношкале комы Глазго.8. Наличиемножественныхпостинсультныхочагов,локализацияпостинсультного очага вне полушария головного мозга, очаг иной этиологии,не связанной с мозговым инсультом (по данным МРТ/ КТ).Включенные, но исключенные пациенты (на этапе лечения)- 47 -1.
Отказпациентов иихродственниковот продолженияучастиявисследования.2. Ухудшение общего соматического состояния пациентов, в том числеразвитие повторного мозгового инсульта.3. Обнаружение по данным объективных исследований (КТ/МРТ головногомозга) наличие иной локализации очага поражения, дополнительно к той,которая расположена в височно-затылочных отделах левого полушарияголовного мозга.4. Выявление у пациентов, в процессе их динамического наблюдения,сопутствующих первичных когнитивных нарушений, которые являютсянеобратимыми и препятствуют процессу нейрореабилитации.- 48 -2.3.
Факторы, на которые исследователи опирались при проведениидиагностики и реабилитации, больных с афазиями, обусловленнымипоследствиями острого нарушения мозгового кровообращения в заднихотделах коры головного мозга1)Качественный анализ симптома;2)Обследование должно показать:а) связь дефекта с лежащими в основе нарушений высшими психическимифункциями или элементарными функциями;б) является ли симптом первичным или вторичным (системным следствиемпервичного дефекта);3)При обследовании необходимо учитывать коммуникативные способностичеловека (диалог, номинативная функция, фразовая речь, пониманиезначения слов, понимание значения предложений);4)Дозированная умственная нагрузка (отвечает требованиям адекватнойфункциональной пробе);5)Исследование требует точной и объективной регистрации фактов;6)Невмешательство исследователя в ход обследования;7)Учет психологической сущности дефекта, который требует преодоления,поскольку механизм синдрома, часто не совпадает с его внешнимклиническим проявлением;8)Характер изменений высших психических функций, у больных с острымнарушениеммозговогокровообращения.Посколькуприлокальномнарушении мозгового кровообращения страдают нижележащие операции,зависящие от угнетенного участка, а компенсация идет сверху.- 49 -2.4.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
