Диссертация (1174322), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Другиепоказатели, такие как CA-19-9, CA-72-4, а также выявление клеток эндометрия впериферической крови имеют большую ценность для дифференциальнойдиагностики эндометриоза [105, 151].Показано, что определение концентрации СА-125 выявляет корреляциюконцентрациионкомаркераистадиизаболевания(вчастностисвязьконцентрации с 3 и 4 стадиями эндометриоза) – при 1, 2, 3 и 4 стадияхзаболевания концентрация СА-125 составляет 19, 40, 77 и 182 ЕД/мл,соответственно. Уровень выше 100 ЕД/мл отмечается у пациенток с выраженнымспаечным процессом, разрывом эндометриомы яичника и при подозрении нанеоплазию [44, 109].Имеются противоречивые данные по наличию связи между СА-19-9 иэндометриозом [105, 152].
При сравнении показателей СА-125 и СА 19-9 упациенток с данным заболеванием выявлено, что они обладают схожейспецифичностью, но СА 19-9 имеет более низкую чувствительность [105]. Вдругихисследованияхпоказанаихравносильнаяспецифичностьичувствительность (86-89% и 61-52%, соответственно) [99].Связь других гликопротеинов с эндометриозом, таких как СА-15-3, СА-724, альфафетопротеина, РЭА и β-2 микроглобулина, на данный момент изучается.Достигнуты результаты в изучении сывороточного гаптоглобина, который былопределен как продукт секреции очагов эндометриоза (его уровень был выше упациенток с эндометриозом по сравнению со здоровыми пациентками) [59, 105].Иммуногистохимическиеметодыдиагностикииопределениеиммуногистохимического профиля эутопического эндометрия при эндометриозеяичников показывают отличия от нормального эндометрия.
Таким образом,19определяются нарушения метаболизма эстрогенов с активацией ферментаароматазы цитохрома Р450, повышение пролиферативной активности эпителия,снижение апоптоза в сочетании с повышенной продукцией факторов ангиогенезаиклеточнойинвазии,гиперпластическихаденомиоза,чтоможетизменений,повышеннойбытьинвазииспособностивкоднимизусловиймиометрийсимплантациииразвитияформированиемформированиюэктопических очагов.Иммуногистохимическийэндометриозеяичниковпрофильповторяетэктопическогоособенностиэндометрияэутопического,приотличаясьснижением экспрессии рецепторов эстрогенов (кроме эпителия при аденомиозе) ипролиферативной активности, повышением экспрессии эпителием рецепторовпрогестерона и более выраженной продукцией ароматазы цитохрома Р450,факторов ангиогенеза и инвазии, что может лежать в основе его автономногоинвазивного роста с нарушением циклических изменений [11].Параллельно с повышением пролиферации в эутопическом эндометрииснижается активность процессов апоптоза.
Хотя обнаружено повышениеэкспрессии эпителием и стромой Всl-2 и Вах, однако экспрессия ингибитораапоптоза Bcl-2 выражена значительно больше, чем его индуктора Вах (в эпителиипри ЭЯ уровень Вах достоверно не повышается). Соотношение Bcl-2/Bax приэтом в эпителии (строме) меняется от 0, 6 (0, 5) в нормальном эндометрии до 1, 5(1, 3) в эутопическом эндометрии при аденомиозе и 1, 6 (1, 2) при эндометриозеяичников.Такимобразом,индексBcl-2/Baxэутопическогоэндометрияповышается в 2, 4, 7 раз по сравнению с нормальным эндометрием [5, 7, 10, 13,108].Определена выраженная экспрессия ТФР-β1 и СЭФР эпителиальными истромальнымиклеткамиэутопическогоэндометрияприаденомиозеиэндометриозе яичников по сравнению с нормальным эндометрием в фазепролиферации.
Это подтверждает мнение о повышении активности процессовангиогенеза эутопическим эндометрием при эндометриозе [4, 13, 25, 128].20В эутопическом эндометрии растет продукция факторов инвазии –матриксных металлопроеиназ (ММП-2, -10) и, параллельно, их ингибитора.Экспрессия тканевого ингибитора протеаз (ТИМП-2) повышается при разныхформах эндометриоза, что повышает его инвазивный потенциал [3, 8, 9, 35].Отличием эктопического эндометрия при ЭЯ является снижение экспрессиирецепторов эстрогенов эпителием и стромой.
Эти изменения во всех наблюденияхсочетаются с патологической экспрессией фермента АЦР450, как в эпителии, таки в строме, причем более выраженной, чем в эутопическом эндометрии [12, 37].Одновременно с нарушением метаболизма эстрогенов наблюдается повышениеэкспрессии рецепторов прогестерона эпителием [2, 3, 10]. Полученные фактыобъясняют отсутствие или минимальную выраженность циклических измененийэндометриоидных очагов в ходе менструального цикла при разных формахэндометриоза [2, 3, 10].Наиболее частыми лучевыми методами диагностики для идентификацииэндометриоза являются трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВ-УЗИ)и магнитно-резонансная томография (МРТ).ТВ-УЗИ является первой линией диагностики, поскольку имеет высокуючувствительность и специфичность, являясь относительно недорогим и болеедоступным методом исследования (от 62 до 73% и от 94 до 98%, соответственно)[66].
Трансабдоминальное УЗИ не является чувствительным методом вдиагностикеэндометриозавсвязисформированиемартефактовиз-заперистальтики, газообразования в кишечнике и при наличии спаечного процесса,которые уменьшают возможность оценки органов малого таза. МРТ используетсякак вторая линия диагностики и успешно применяется у пациентов с глубокиминфильтративным эндометриозом (ГИЭ) после оценки результатов ТВ-УЗИ [58].Эндометриоз яичников при проведении ТВ-УЗИ представляет собойоднокамерное или многокамерное образование уни- или билатеральное сгомогенным содержимым, со средним и повышенным уровнем эхогенности, с илибез папиллярных разрастаний без кровотока при проведении допплерографии. Впостменопаузе данные кисты чаще всего определяются как многокамерные21солидные опухоли с анэхогенным содержимым или с содержимым со смешаннойэхогенностью.
Наличие гомогенного содержимого, с низким уровнем эхогенности(по типу «матового стекла»), предполагает наличие высокого риска малигнизацииобразования. Пограничные эндометриоз-ассоциированные опухоли и карциномыимеют васкуляризацию солидного компонента [58].Сопутствующийнедостаточнойспаечныйподвижностипроцессяичникавозможноприпредположитьодновременнойприабдоминальнойпальпации и проведении ТВ-УЗИ, при определении гиперэхогенных тяжей вобласти придатков матки.
Чувствительность и специфичность составляют 86% и82%, соответственно, для 3 стадии эндометриоза и 76 и 91% для 4 стадии,соответственно (по классификации rAFS) [43].При выполнении ТВ-УЗИ в целях идентификации эндометриоза яичниковважно использовать цветовое доплеровское картирование (ЦДК) в целяхопределения активности заболевания. При рецидивирующем эндометриозерегистрируется умеренный и выраженный кровоток практически во всех отделахобразования, а максимальная скорость артериального кровотокадостоверновыше, чем при нерецидивирующем варианте. При нерецидивирующих кистахпреимущественно определяется минимальный кровоток по периферии кисты илиаваскулярные кисты [13]. По данным ТВ-УЗИ с использованием режима Доплерсимптомный ЭЯ более васкуляризован, чем асимптомный [20, 140].Согласно приказу Минздрава России от 01.11.2012 N 572н (ред.
от17.01.2014) "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи попрофилю"акушерствоигинекология(заисключениемиспользованиявспомогательных репродуктивных технологий)" (Зарегистрировано в МинюстеРоссии 02.04.2013 N 27960) при определении глубоких инфильтративных формэндометриоза рекомендовано проводить магнитно-резонансную томографию(МРТ). Чувствительность данного метода составляет 96,3%, а специфичность100% [83].МРТ также является неинвазивным методом и по данным Европейскогообщества урогенитальной радиологии (ESUR) более, чем в 90% наблюдений МРТ22проводится для установления стадии ГИЭ при неэффективности первой линиидиагностики [24, 65].МРТ в основном включает в себя формирование двухмерных Т2- и Т1взвешенных изображений с или без техники подавления визуализации жировойткани.Эндометриозяичников представляет собойобразование,котороерасполагается кзади и сбоку от матки с неравномерно утолщенными стенками счеткимнаружнымконтуроминеровнымвнутреннимконтуромприиспользовании режима Т1-взвешенного изображения, а при использовании Т2взвешенного изображения с низким сигналом за счет отложений гемосидерина,имеющего гипоинтенсивный или изоинтенсивный (со слабым повышением)магнитнорезонансный сигнал, который связан с эффектом равномерного«затенения» [14].Дополнительно повышает точность диагностики применение гадолиния ифункциональных методов визуализации (диффузно-взвешенное изображение иликино-МРТ), что улучшает обнаружение внутрибрюшного спаечного процесса [65,81].Используя режимы T2W и Т1W, МРТ определяет со средней точностьюотличияэндометриоза яичниковотгеморрагическихобразований[103].Использование контрастного вещества может помочь в дифференцировке ЭЯ отлютеиновой кисты или от тубовариального абсцесса, вызывая интенсивноеусиление контрастности стенки кисты [156].
Помимо этого, контрастирование сгадолинием имеет решающее значение для идентификации атипичных признаков,свидетельствующихопотенциальнойзлокачественностивыявленногоэндометриоза яичников при проведении УЗИ или T2W. Использование гадолиниярекомендуется как дополнительный метод при оценке эндометриоза яичников[157].Нет единого мнения и соответствующих рекомендаций относительнонеобходимости проведения МРТ в определенные дни менструального цикла. Рядавторов считает, что день цикла не влияет на проведение данного методаобследования [49, 146].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
