Диссертация (1174322), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Другие утверждают, что МРТ должно быть выполнено не23раньше, чем на 8 день после менструации в связи с наличием спонтаннойгиперинтенсивности крови, в связи с чем было предложено не проводить МРТ вовремя менструации [62, 160, 165, 170]. Предполагают, что присутствие свободнойжидкости в малом тазу (например, после овуляции) может использоваться длявизуализацииэндометриоидныхочагов[106].Приэтом,пациентысэндометриозом могут иметь нерегулярный менструальный цикл, в связи с чемвозникают сложности с планированием исследования. Поэтому, МРТ можетвыполняться вне зависимости от дня цикла, но дату последней менструацииследует указывать в протоколе и учитывать при интерпретации изображений [24].Помимо методов визуализации важна и адекватная подготовка пациента кпроцедуредлядостиженияхорошегокачестваизображения(например,применение спазмолитических препаратов в целях минимизации артефактоввызванных перистальтикой кишечника).
Достаточно часто в этих целяхиспользуетсягиоскин-N-бутилбромидилиглюкагонприотсутствиипротивопоказаний к их использованию [106, 143]. Внутривенное введениепрепарата является предпочтительным по сравнению с внутримышечным [69].Необходимо исключить употребление пищи за 3 часа и жидкости за 1 час допроведения исследования в целях уменьшения перистальтики кишечника инаполнения мочевого пузыря [24].Таким образом, с помощью трансвагинального УЗИ можно с более точнойдостоверностью определить эндометриоидые поражения яичников, маточнокрестцовых связок, ректовагинальной перегородки, стенок влагалища, Дугласовапространстваидополнительнойректосигмовидногодиагностическойотделаценностьюкишечника.приМРТэндометриозеобладаетректо-сигмовидной области и других отделов кишечника, эндометриозе яичников,Дугласова пространства и стенок влагалища [121].
Однако, данные методывизуализации являются ненадежными при субперитонеальной локализации и приочагах 2-3 мм [116].«Золотымстандартом»диагностикиипоследующеголеченияэндометриоза, является проведение лапароскопии с оценкой количества, формы24эндометриоидныхочагов,распространенностипроцессаиопределениявовлеченности других органов и структур, что подтверждается Кокрейновскиммета-анализом (чувствительность - 94-97%, специфичность - 77-85 %) [44, 121].
Входепроведениялапароскопиивсеочагиудаляютсяспоследующейгистологической оценкой полученного биопсийного материала. Данный методдиагностики является инвазивным и может повлечь за собой определенныеосложнения.Всвязисэтимнеобходимопроведениемалоинвазивныхуглубленных обследований пациента, которые позволят с точной вероятностьюопределить локализацию эндометриоза, его распространенность и снизить рискосложнений при проведении последующего хирургического лечения [1, 14].1.4 Методы лечения эндометриозаВ настоящее время оперативный метод лечения (лапароскопия) остаетсянаиболее эффективным методом, поскольку позволяет провести не толькополноценный осмотр малого таза и брюшной полости, но и последующуюнеобходимую эксцизию эндометриоза яичников, удаление очагов эндометриозадругих локализаций с использованием различных энергий (электрическая, крио-,ультразвуковая, плазменная, лазерная и другие) [14, 30, 169].
Эксцизия являетсянаиболее предпочтительным методом по сравнению с фенестрацией и аблацией вотношении развития рецидива заболевания, дисменореи, глубокой диспареунии иболи, не связанной с менструальным циклом [27, 73, 145].Предпочтительнее проведение удаления стенок кисты тупым и острымпутем с дальнейшим наложением швов в целях достижения гемостаза посравнению с использованием коагуляции. При использовании последнего методагемостаза происходит снижение количества антральных фолликулов и АМГ [55,153]. Эндометриоидные очаги другой локализации также предпочтительнееудалять путем проведения эксцизии, а не аблации [33].Цистэктомия приводит не только к удалению очага эндометриоза, но и вомногих случаях к удалению неповрежденной паренхимы яичников, при этомудаление последней может увеличивается пропорционально с увеличением25диаметра кисты (после цистэктомии ткань яичников обнаруживалась в 40%наблюдений) [113].Предлагается альтернативный трехэтапный метод лечения, которыйвключает в себя лапароскопию с проведением дренирования и биопсииэндометриомы, дальнейшее назначение аГнРГ на 3 месяца с последующейповторной лапароскопией с проведением лазерной вапоризации стенок кисты, чтоможет уменьшить повреждение ткани яичника и не приводить к существенномуснижению овариального резерва [166, 172].Так как факторами риска развития рецидива эндометриоза яичниковявляется большой диаметр кисты, наличие оперативного лечения в анамнезе, типоперативного лечения, выявленный в ходе операции высокий риск по шкалеАмериканского общества репродуктивной медицины (r-ASRM), билатеральноепоражение с вовлечением ретроцервикальной области и наличие спаечногопроцесса [70], то повторное оперативное лечение рецидивирующего эндометриозаяичников связано с более высокой потерей ткани яичников, овариального резерваи объема яичников, что подтверждается низким уровнем АМГ, высокимбазальным уровнем ФСГ и низким количеством антральных фолликулов [61, 117,138].Важно помнить, что в ходе проведения оперативного лечения удаляютсялишь видимые и доступные очаги эндометриоза.
Микроскопические иатипические очаги остаются незамеченными и могут продолжить своеперсистирование с дальнейшим возникновением рецидива заболевания [174].Поэтомубезпослеоперационногоназначениямедикаментознойпротиворецидивной терапии эффективность хирургического лечения снижается.Стратегиямедикаментозноголеченияэндометриозанаправленанаподавление функции яичников с ятрогенным созданием состояния менопаузы илипсевдобеременности. Гормональные препараты являются первой линией терапиии назначаются в целях уменьшения клинической симптоматики, предотвращениярецидива эндометриоза после ранее проведенного оперативного лечения, либо упациенток с противопоказаниями к оперативному лечению [142].26Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС)оправдано для уменьшения интенсивности боли (дисменореи) путем снижениясекреции простагландинов и других провоспалительных медиаторов [136, 142].Однако, Кокрейновский анализ 2002 года совместно с другими исследованиямидемонстрируютнедостаточнуюубедительностьданныхозначительномуменьшении эндометриоз-ассоциированной боли при применении НПВС.Помимо этого, длительный прием препаратов из группы НПВС способствуетразвитию ряда побочных эффектов включая язвенную болезнь желудка иановуляцию при их приеме в середине менструального цикла [21, 181].Имеются убедительные доказательства снижения риска развития рецидиваэндометриоза на фоне применения агонистов гонадотропин-релизинг гормона(аГнРГ).
Использование данной группы препаратов в течение 3 или 6 месяцевсчитается «золотым» стандартом медикаментозной терапии. Это лечениенаиболее эффективно при эндометриоз-ассоциированной тазовой боли, тяжелых иинфильтративных формах эндометриоза, а также в качестве противорецидивнойтерапии эндометриоза яичников в послеоперационном периоде [33, 93]. Высокаячастота нежелательных явлений (симптомы постменопаузальных расстройств,снижение минеральной плотности костной ткани на 1% в месяц и других)ограничивает продолжительность приема аГнРГ до 6 месяцев. Однако, ихсовместное применение с возвратной («add-back») терапией (например, стиболоном 2,5 мг/сутки, норэтистероном ацетатом 5 мг/сутки) позволяетуменьшить проявление побочных эффектов и увеличить длительность терапии[33, 142]. В дальнейшем, после отмены данных препаратов, риск развитиярецидива значительно не отличается от пациенток, которые не получалимедикаментозного лечения в послеоперационном периоде [41, 130].В качестве противорецидивной терапии ЭЯ применяются комбинированныеоральные контрацептивы (КОК) как в циклическом, так и в непрерывном режимеприема.
В качестве терапевтических эффектов выделяют: подавление овуляции,атрофию эутопического и эктопического эндометрия, а также уменьшениеретроградной менструации, в особенности при непрерывном режиме приема27[126]. Данный режим является более актуальным у пациенток с возникновениемболевой симптоматики во время семидневного перерыва и более эффективнымдля уменьшения риска рецидива эндометриоза яичников.
КОК, содержащиепоследнее поколение прогестогена (дезогестрел), являются эффективными такжекак и аГнРГ в отношении лечения тазовой боли и в возможном предотвращениириска развития ЭЯ. Агонисты ГнРГ являются более эффективными в отношениитазовой боли (дисменореи) в связи с тем, что данная группа препаратов надежноиндуцирует аменорею [14, 136].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
