Диссертация (1174322), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Анализ жалоб пациентки, полноценный сбор анамнеза игинекологический осмотр с использованием кольпоскопии позволяют лишьпредположить данное заболевание.Наиболее часто выявляемыми клиническими симптомами эндометриозаявляются тазовая боль, которая встречается до 50-60% наблюдений по даннымзарубежных исследований и в 26-70% по данным российских исследований вобщей популяции (дисменорея, тазовая боль не связанная с менструальнымциклом,диспареуния,дисхезия),бесплодиенаблюдаемоесреди25-35%13пациенток [132] (в некоторых исследованиях до 50%) [14, 48, 51] и нарушениеменструального цикла [14, 48, 150]. В 10-22% наблюдений эндометриоздиагностируется без клинической симптоматики [39, 114, 174, 176].Выделено 3 наиболее вероятных механизма развития тазовой боли приэндометриозе: продукция активированными макрофагами факторов роста,цитокинов и других клеток связанных с функционированием эндометриоидныхгетеротопий [77, 92, 139]; влияние кровотечения из эндометриоидных очагов напроявление клинических симптомов заболевания [71, 134, 175]; раздражениенервных путей тазового дна или непосредственная инвазия в них очаговэндометриоза [92, 139].
Интенсивность боли ассоциирована с инфильтративнойформой заболевания и глубиной поражения. Максимальная интенсивностьтазовой боли наблюдается при поражении поверхности брюшины на 6 мм иболее, что наиболее часто встречается при локализации эндометриоза вокругматочно-крестцовых связок и в Дугласовом пространстве [56, 134].К возможным путям развития тазовой боли относятся ноцицептивные,воспалительные,ангиогенные,нейроваскулярныеилинейропатическиемеханизмы и механизм окислительного стресса.Таким образом, при инфильтрации эндометриодной ткани макрофагами идругими воспалительными клетками происходит их активация с последующиминдуцированием локального высвобождения провоспалительных цитокинов ихемокинов, что проводит к развитию хронического воспаления. Железо,выделяемое при кровотечении из эндометриоидных очагов, способствуетобразованию активных форм кислорода, в итоге приводя к генотоксичности, что всумме способствует прогрессированию заболевания и проявлению тазовой боли[92].
Помимо этого, NF-каппаВ (фактор транскрипции, контролирующийэкспрессию генов иммунного ответа, апоптоза и клеточного цикла) такжестимулирует синтез провоспалительных цитокинов инициирующих каскадбиосинтеза эйкозаноидов (простагландины, лейкотриены, тромбоксаны) [53, 57,149].Всвоюочередь,простагландинынарядусактивированными14эндотелиальнымиклеткамивызываютразвитиегиперальгезиичерезноцицептивный эффект эндотелина-1 [86, 162].Хроническое воспаление развивается и в окружающих тканях результатомчего является формирование фиброзной ткани с образованием спаек и рубцов[92].При эндометриозе определяется поражение нервных волокон и дисбаланс всоотношении чувствительности симпатических нервных волокон и их плотностив брюшной полости [162].
Нейтрофины (семейство факторов роста нейронов) и ихрецепторы также вовлечены в регуляцию роста нейронов в очагах эндометриоза имогут способствовать развитию боли и гиперчувствительности пораженныхтканей [92]. Все вышеперечисленное является основной причиной тазовой боли ибесплодия.Наиболее часто в синдроме хронической тазовой боли встречаетсядисменорея (боли в нижних отделах живота во время менструации) (около 79%).Диспареуния (боль в нижних отделах живота испытываемая при половом акте)также широко распространена и встречается у 2/3 женщин пораженныхэндометриозом [63].
Наличие данного симптома с иррадиацией во влагалище,прямую кишку, промежность, бедро, усиливающуюся в положении сидя и придефекации (10-40%) дает возможность предположить наличие глубокогоинфильтративного эндометриоза в области позадиматочного пространства иликрестцово-маточных связок.Важно помнить, что хроническая тазовая боль также может повлиять и наэмоциональный фон пациенток с последующим развитием тревоги и депрессии,что в свою очередь может «усиливать» болевые ощущения и впоследствииприводить к инвалидности [101]. Поэтому важно фокусироваться и напсихологических аспектах, в связи с чем, лечение сексуальных дисфункций,связанных с эндометриозом, должно проводиться многопрофильной группойспециалистов,состоящейпсихотерапевтов [23].изгинекологов,сексологовипсихологов/15Помимо тазовой боли одним из наиболее частых клинических симптомовявляется бесплодие [163].
В настоящее время связь между эндометриозом ибесплодием продолжает активно изучаться и обсуждаться. При отдельныхвариантахэндометриоза,характеризующихсясерьезныминарушениямианатомических структур в области придатков матки, бесплодие является прямымследствием таких повреждений, как утолщение и перифокальное воспаление илиокклюзия маточных труб, спаечная деформация фимбрий, полная изоляцияяичниковпериовариальнымиспайками,повреждениетканияичниковэндометриоидными гетеротопиями с последующим снижением овариальногорезерва.
Болевой синдром, возникающий при половых актах (глубокаядиспареуния), также может являться причиной бесплодия, поскольку затрудняетрегулярную половую жизнь [101].Повышенное содержание в перитонеальной жидкости активированныхмакрофагов, продуцирующих цитокины (фактор некроза опухоли α (ФНО-α),интерлейкин-1β (ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8)), факторы роста эндотелия сосудов, ростафибробластов, инсулиноподобный фактор роста-1 и трансформирующий факторроста-β оказывают влияние на миграцию, пролиферацию и дифференцировкумезенхимальных клеток в процессе эмбриогенеза и на жизнеспособностьэмбриона, а также являются токсичными для сперматозоидов [80, 127, 167].Важнуюрольотводятгиперэстрогении,котораянеполноценностиматочныхсостояниютакжетруб,можетабсолютнойприводитьнарушениямиликотносительнойфункциональнойпроцессововуляции,кформированию синдрома неовулировавшего фолликула и недостаточностилютеиновой фазы цикла.
Помимо этого, оказывает влияние и локальноевоспаление с нарушением иммунного ответа и неоангиогенеза [80].Повышенныеуровниаутоантителкантигенамэндометрия(иммуноглобулинам G – IgG и IgA) и лимфоцитов у пациенток с различнымиформами эндометриоза вероятно приводят к нарушению васкуляризацииэндометрия. Показано, что у таких пациенток значительно снижается синтез16лигандов эндометрия к L-селектину (белок, который расположен на поверхностибластоцисты и обеспечивает удержание и нидацию эмбриона в эндометрий).Все вышеперечисленное возможно объясняет более низкий показательежемесячной фертильности у женщин с эндометриозом, чем у женщин без него(0,02–0,10 и 0,15–0,20, соответственно) [78].Урологические и кишечные симптомы при эндометриозе проявляютсяучащенным мочеиспусканием во время менструации, надлобковой болью вовремя мочеиспускания или задержкой мочеиспускания (10% случаев), диареей(36%), запорами, кишечными коликами (29%), ректальным кровотечением припрорастании эндометриоза в прямую кишку или появление крови примочеиспускании при прорастании в мочевой пузырь [42, 112, 115, 164].
Ишалгии,люмбаго, радикулиты также весьма характерны для этих больных [14].Однако возможно и бессимптомное течение заболевания, при которомэндометриоидные гетеротопии или эндометриоз яичников могут быть случайнообнаружены интраоперационно и/или при профилактическом осмотре. Несмотряна все многообразие симптоматики генитального эндометриоза, не всегданаблюдается корреляция между размером очага поражения, длительностьюпроцессаиклиническойкартинойзаболевания.Трудностьдиагностикизаключается в крайне субъективном характере восприятия боли и в значительнойвариабельности того, что можно считать «нормальной» или приемлемой степеньюболи у отдельных женщин [138, 168].1.3 Диагностика эндометриозаДиагностика эндометриоза представляет собой важный этап, необходимыйдля формирования последующего плана лечения в каждом конкретном случае.Согласно приказу Минздрава России от 01.11.2012 N 572н (ред.
от 17.01.2014)"Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю"акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательныхрепродуктивных технологий)" (Зарегистрировано в Минюсте России 02.04.2013 N27960) в обязательное обследование пациенток с эндометриозом яичников входят17следующие этапы: сбор анамнеза, общее физикальное обследование (органовдыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочныхжелез),влагалищноеисследованиеприпомощизеркал,кольпоскопия,бимануальное влагалищное исследование, микроскопическоеисследованиеотделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробныемикроорганизмы,цитологиямазков(PAP-тест),атакжеультразвуковоеисследование гениталий (1 раз в год, далее - по показаниям), УЗИ молочныхжелез (1 раз в год, далее - по показаниям), маммография (в 35-36 лет - перваямаммография, в 35-50 лет - 1 раз в 2 года, старше 50 лет - 1 раз в год).Бимануальное исследование совместно с оценкой жалоб пациентки и ееанамнеза позволяет предположить данный диагноз за счет определенияклинической симптоматики и пальпации образования в области придатков матки,определения болезненности стенок малого таза, уплотнения в ретроцервиальнойобласти и в области маточно-крестцовых связок.При осмотре в гинекологических зеркалах возможно обнаружениеэндометриоидных гетеротопий на влагалищной части шейки матки и стенкахвлагалища различной величины и формы (от мелкоточечных до кистозныхполостей 7-8 мм в диаметре).
С помощью проведения кольпоскопии такжевозможна визуализация эндометриоидных гетеротопий на слизистых оболочкахстенок влагалища и шейки матки, а при использовании цервикоскопии возможнавизуализация эндометриоза проксимального отдела цервикального канала.Гистероскопия позволяет определить только косвенные признаки внутреннегоэндометриоза (эндометриодные «ходы», крипты, кисты, скалистый рисунокполости матки и т.д.). Вышеперечисленные методы диагностики являютсямалоинформативными [14].Специфических лабораторных тестов для скрининга и диагностикиэндометриоза на данный момент не существует. Определение онкомаркеров вкрови или перитонеальной жидкости является одним из методов диагностикиэндометриозасчувствительностьюиспецифичностью57%и50%,18соответственно, у пациенток пременопаузального периода, и 70% и 59%,соответственно, у пациенток в постменопаузе [88,90,107,153].CA-125, являющийся специфическим маркером рака яичников (РЯ),остается наиболее рекомендуемым маркером при подозрении на эндометриоз,который также используется при наблюдении пациенток с эндометриозом впостоперационном периоде и для прогноза рецидива заболевания.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
