Диссертация (1174322), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Уровеньобследуемых онкомаркеров у всех отобранных пациенток был также в пределахреференсных значений.2.С помощью контрольного ТВ-УЗИ совместно с ЦДК, которое былопроведено по окончанию терапии препаратами из группы аГнРГ, зафиксированонезначительное уменьшение объема резецированного яичника с отчетливойвизуализацией фолликулярного аппарата в достаточном количестве.
Размерыяичников колебались от 23*18*15 мм до 28*26*20 мм, объем колебался от 3,1 см3103до 7,3 см3, подсчет количества фолликулов показал наличие анэхогенныхфолликулов в количестве от 10 и более диаметром 7-8 мм. Оценка кровотокаоперированногояичникапроводиласьпопоказателяммаксимальнойартериальной скорости (МАС) и индекса резистентности. Колебания МАСнаходились в пределах от 4,7 до 46,5.
Колебания ИР составили 0,34-0,62.В 6,80% наблюдений по незначительному ограничению подвижностияичника при проведении трансвагианального УЗИ ОМТ и трансабдоминальногодавления на область придатков зафиксировано развитие спаечного процесса 1-2степени в области оперированных придатков (единичные бессосудистые спайки исосудистые спайки незначительно нарушающие расположение маточных труботносительно яичников).Далее, ТВ-УЗИ проводилось через 6 месяцев (при наблюдении безназначения гормональной терапии, после окончания лечения препаратами изгруппы прогестинов или при наступлении беременности).Среди пациенток, которые в качестве лечения непрерывно принималидиеногест 2 мг показатели размеров и объема яичников, а также фолликулярногоаппарата относительно результатов полученных через 3 месяца после окончанияаГнРГ изменены не были.
Проведение ЦДК также не показало значимыхразличий по итоговым показателям.3.За весь период наблюдения за отобранными пациентками по даннымТВ-УЗИ с ЦДК ни в одном случае не было зафиксировано развития рецидиваэндометриоза яичников.4.В подгруппе пациенток, которые были заинтересованы в реализациирепродуктивной функции и ранее предъявляли жалобы на бесплодие (65,6%),после прохождения курса лечения препаратами аГнРГ в течение периоданаблюдения зафиксировано наступление спонтанной маточной беременности порезультатам ТВ-УЗИ и уровню хорионического гонадотропина в 54,2% (32пациентки) – 19 пациенток из группы низкого риска, 8 пациенток из группысреднего риска, 5 пациенток из группы высокого риска. Средний период временисоставил 3,5 месяца после окончания лечения.104Данную подгруппу составляли пациентки, которым в ходе оперативноголечения было проведено: в 98,3% лапароскопическая унилатеральная резекцияяичника, в 1,7% лапароскопическая билатеральная резекция яичников, в 40,7%коагуляция очагов эндометриоза, в 27,1% адгезиолизис (невыраженный спаечныйпроцесс в области придатков).
А также одна пациентка с рецидивом ЭЯ ванамнезе.105ГЛАВА 4.ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯЭндометриоз яичников является наиболее частой формой наружногогенитального эндометриоза у пациенток репродуктивного периода [84, 102, 144].Попытка снижения риска развития рецидива эндометриоза яичников путемразработки дифференцированного подхода к наблюдению и лечению с учетомрезультатов анализа полученных данных при использовании клинических,лучевых,морфологических,иммуногистохимическихметодовдиагностикиявляется необходимой и потребовала осуществления настоящего исследования.При сравнении включенных в исследование пациенток с ЭЯ и саденокарциномами яичников (светлоклеточной, высокодифференцированнойсерозной, эндометриодиной и муцинозной аденокарциномами) выявлено, чтосредний возраст среди пациенток с РЯ был выше (52,25±9,57лет против31,76±5,84 лет при ЭЯ).
Клинические жалобы предъявляло 73,5% пациенток с ЭЯ(в отличие от пациенток с РЯ – 17,8%), в структуре которых преобладалобесплодие (женский фактор) (43,54% случаев) и тазовая боль (36,73% случаев).Полученные данные по показателям бесплодия соотносятся с даннымироссийских и зарубежных исследований [14, 46, 48, 51, 124, 132]. Показателитазовой боли соотносятся с данными российских исследований, но совместно споказателем количества пациенток без клинической симптоматики (26,5%наблюдений) превосходят данные зарубежных исследований [39, 105, 114, 124,174, 176].В 10,2% наблюдений среди пациенток с ЭЯ в анамнезе зафиксированоналичие эндометриоза яичников с последующим развитием рецидива, а у 1,4%пациентокимелсяповторныйрецидивЭЯсповторнымоперативнымвмешательством.
Полученные данные незначительно уступают показателямзарубежных исследований [40, 70, 74, 89, 93, 102, 171, 179]. В анамнезе даннойподгруппы пациенток определяется более выраженная клиническая картина:тазовая боль - 46,7%, бесплодие - 53,3%.106Средний возраст данной группы пациенток составил 34,1 года, которыйтакже можно отнести к факторам высокого риска развития рецидивирования, чтопрактически сопоставимо с данными зарубежных исследований [70, 102, 179].Это, вероятно, обусловлено тем, что заболевание более агрессивно протекает вмолодом возрасте по сравнению с постменопаузальным периодом [102].
Приизучении временного интервала, за который развился повторный рецидив ЭЯ,показано, что чаще рецидив возникал через 1-2 года (20,0% случаев) и через 4года (26, 67% случаев), что сопоставимо с данными зарубежных исследований[67, 93, 130]. Однако, следует отметить, что в 6,7% наблюдений (2 пациентки)рецидив ЭЯ возник через 3-4 месяца после оперативного лечения.При изучении анамнеза пациенток с наличием рецидива ЭЯ в анамнезевыявлено, что среди них отмечалась большая частота встречаемости гиперплазииэндометрия (46,7%), полипа эндометрия (53,3%), миомы матки малых размеров(26,7%), по сравнению с группой пациенток с первичным ЭЯ (23,1%, 46,2% и22,2%, соответственно).Наличие ЭЯ в анамнезе было сопоставимо у пациенток с первичным ЭЯ и упациенток с РЯ (при светлоклеточной, высокодифференцированной серозной иэндометриоидной аденокарциноме яичника) (10,2% и 14,3%, соответственно).Несмотря на то, что отягощенный гинекологический анамнез в группепациенток со аденокарциномами яичников наблюдался в большем количественаблюдений (85,3%) выявлено, что количество наблюдений с миомой маткималых размеров, гиперпластическими процессами эндометрия и хроническимсальпингоофритом (28,6%, соответственно) были практически сопоставимы стаковыми показателями среди пациенток с эндометриозом яичников (26,4%,22,2%, 44,4% и 23,1%, соответственно), однако, ГПЭ среди пациенток с ЭЯвстречались чаще.При оценке предоперационной лабораторной диагностики у пациенток сЭЯ, которая была проведена в условиях женских консультаций, выявлено, чтотщательно проводилась лабораторная диагностика общих анализов, однакополноценно не определялся уровень онкомаркеров и не оценивался исходный107(дооперационный) овариальный резерв по показателям уровня АМГ и ТВ-УЗИорганов малого таза.
Так, уровень СА-125 и СА 19-9 был обследован лишь в50,3% и 34,7% наблюдений, при том, что остальные онкомаркеры (НЕ-4, РЭА идругие) были обследованы в единичных случаях. Уровень АМГ до проведенияоперативного лечения обследован лишь в 2,04% наблюдений. Выявленноеповышение среднего показателя СА-125 (77, 90±8, 35) показывает корреляцию сразвитиемзаболевания,чтосопоставимосрезультатамизарубежныхисследований [44, 59, 105, 109, 151]. При сравнении полученных показателей упациенток с ЭЯ и РЯ выявлено, что средний уровень СА-125 был практическиодинаков (77, 90 Ед/мл и 74,9 Ед/мл, соответственно).Оценка проведенного ТВ-УЗИ в предоперационном периоде в условияхженских консультаций показала, что несмотря на высокую чувствительность испецифичность первой линии диагностики [66], эндометриоз яичников былпоставлен лишь в 55, 1% наблюдений, спаечный процесс в 6,8%.
В остальныхнаблюдениях,вусловияхженскихконсультаций,врачиультразвуковойдиагностики не руководствовались общепризнанными стандартами в описанииэндометриоза яичников, в большинстве случаев не проводили необходимоецветовое доплеровское картирование, результатом чего и явилась невернаядиагностика и соответствующее неверное заключение вплоть до отсутствиявизуализации данной патологии, что, возможно, и повлекло за собой расхождениеультразвукового и интраоперационного диагнозов (44, 9%). Таким образом, входе проведения нашего исследования определена необходимость повышениякачества проводимой ультразвуковой диагностики ЭЯ в условиях женскихконсультацийсобязательнымпроведениемцветовогодоплеровскогокартирования образования яичника всем пациенткам в целях осуществлениядифференциальной диагностики, определения возможного риска развитиярецидивированияЭЯ(попоказателямкровотока)иеговозможнойнеопластической трансформации.С помощью проведенного МРТ в 13,6% наблюдений всем пациенткамустановлен верный диагноз ЭЯ, что подтверждает высокую чувствительность и108специфичность данного метода диагностики [81], в связи с чем МРТ должно бытьпроведено во всех спорных случаях с подозрением на инфильтративный рост порезультатам ТВ-УЗИ ОМТ в целях исключения вовлечения клетчаточныхпространств (параметрального, параректального и клетчаточных пространствстенки кишки, мочевого пузыря, ректовагинальной перегородки), а также приналичии эндометриоза яичников с развитием выраженного спаечного процесса сподозрением на вовлечение смежных органов.Проведение оперативного лечения пациенткам репродуктивного возраста сЭЯдолжнопроводитьсяодинразспредпочтительнымпроведениемэндохирургического метода лечения.
На основании полученных результатов(выявление атипии эпителия ЭЯ в 41,0% (истинная атипия в 6,4%) иподтверждения гистогенетической связи ЭЯ именно со светлоклеточнымиопухолями яичников) оперативное лечение также необходимо проводить с учетомонкологической настороженности и соблюдения принципов абластики - удалениеЭЯ единым блоком без вскрытия капсулы, удаление видимых очаговэндометриоза, удаление регионарных лимфатических узлов.Результаты проведения гистологического, иммуногистохимического иморфометрического метода исследований подтвердили высокую частоту развитиякак гистологических, так и молекулярно-биологических изменений в очагах ЭЯ,которые свидетельствуют о повышенном риске неопластической трансформации.ОчагиЭЯсгистологическимипризнакамиатипииэпителия,(регенераторно/дистрофическая в 34,6% наблюдений, и истинная в 6,4%)отличались повышенной экспрессией маркера пролиферации Ki-67, ингибитораапоптоза Bcl-2 и специфического фактора транскрипции светлоклеточныхопухолей яичников HNF-1β, а также в очагах определялась тенденция кгиперэкспрессии онкомаркера р53.
При этом, не было выявлено различий вповышеннойэкспрессиивсехизученныхантигеноввочагахсрегенераторной/дистрофической и истинной атипией эпителия. Возможно, этосвязано с высокой долей субъективности их гистологической дифференцировки.Общепринятые морфологические критерии их различия не существуют, а также109отсутствие или наличие воспалительного инфильтрата (интраэпителиальныхлейкоцитов, лимфоцитов) и дистрофические изменения эпителиоцитов не могутслужить объективным критерием.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
