Диссертация (1174322), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Помимо этого, не выявлено особенностейочагов эндометриоза у больных с рецидивами ЭЯ.Обнаруженные различия экспрессии Ki-67 и Bcl-2 в очагах с атипиейэпителия и без нее позволяют объяснить, причину того, что в однихисследованиях демонстрировалось повышение их экспрессии, а в других ихгиперэкспрессия не подтверждалась. Кроме того, уровень данных маркеров вэндометрии и очагах эндометриоза подвержен изменениям в зависимости от фазыменструального цикла [6].Исследование показало, что для эпителия очагов ЭЯ, независимо от наличияпризнаков его атипии, характерна гиперэкспресссия специфического факторатранскрипции светлоклеточных опухолей яичников и эндометрия HNF-1β,которая отмечена в 56, 3% очагов без фокусов атипии и в 94, 7% с атипией.
Этодоказывает справедливость предположения о том, что гиперэкспрессия HNF-1β вэпителии очагов ЭЯ широко распространена и носит адаптационный характер[107, 155]. Также подтверждается гистогенетическая связь ЭЯ именно сосветлоклеточными опухолями яичников, для которых экспрессия HNF-1βявляетсядиагностическиммаркером.Высказываютсяпредположения,основанные на разных теориях происхождения эндометриоза, что очаги ЭЯ,возникшие в результате инвагинации поверхностного мезотелия яичников имезотелио-эпителиальной метаплазии, не экспрессируют HNF-1β и могут бытьпредшественниками эндометриоидных опухолей.
Напротив, образовавшиесяочагиврезультатеимплантацииклетокэндометрияприретрограднойменструации отличаются его гиперэкспрессией и, поэтому, морфогенетическисвязаны со светлоклеточными опухолями яичников [89].Таким образом, всем пациенткам прошедшим оперативное лечение в связи сЭЯнеобходимопроводитьтщательноегистологическоеисследованиеполученного материала в целях выявления патологических форм эндометриоза, апри выявлении истиной атипии эпителия рекомендуется проводить обязательное110ИГХ-исследование с антителами к HNF-1b, Кi-67, Bcl-2 и p53 в целях выявлениявозможного риска неопластической трансформации.По результатам ретроспективного исследования пациенткам с наличием ЭЯ ванамнезе было назначено лечение препаратами из групп аГнРГ и КОК. Во всехнаблюдениях возник повторный рецидив несмотря на проведенное лечение. Порезультатампроведенногопроспективногоисследованияипримененногоалгоритма наблюдения и лечения, представленного на рисунке 40, выявлено, чтов результате назначения предложенных схем лечения за период наблюдения невозникло ни одного случая развития рецидива заболевания; уровни онкомаркерови показатели ТВ-УЗИ с ЦДК находились в пределах референсных значений; средипациенток заинтересованных в реализации репродуктивной функции, а такжесреди пациенток предъявляющих жалобы на бесплодие наступила спонтаннаябеременность в 54,2% наблюдений.
В связи с чем определяется необходимостьвыявления пациенток угрожаемых по риску рецидивирования заболевания и ихпостоянного наблюдения, контроля клинических, лабораторно-инструментальныхданных и оценки эффективности проводимой консервативной терапии.111Пациентки с II-III стадией эндометриоза яичников (по класс. Адамян Л.В.,1992, 1998) после проведенного оперативного лечения• Контроль уровня онкомаркеров и АМГ (СА-125, СА-19-9, НЕ4)• Проведение ТВ-УЗИ с применением ЦДКНазначение аГнРГ (Бусерелин, 3,75 мг, в/м, 1 раз каждые 4 недели) в течение3 месяцевПациентка заинтересована вреализации репродуктивнойфункции на момент проведенияисследованияПациентка не заинтересована вреализации репродуктивнойфункции на момент проведенияисследованияКонтроль онкомаркеров (СА-125,СА-19-9, НЕ4) и ТВ-УЗИ с ЦДКчерез 6 месяцев и через 1 год послеоперативного лечения•Контрольонкомаркеров(СА-125,СА-19-9, НЕ4)•Проведение ТВ-УЗИ с ЦДКНаблюдениеНаступление спонтаннойпрогрессирующейматочной беременностизафиксированной попоказателям уровня ХГЧи по данным ТВ-УЗИНазначение диеногеста (2 мг,перорально, 1 раз в сутки,непрерывно) в течение 6 месяцевКонтроль онкомаркеров (СА-125,СА-19-9, НЕ4) и ТВ-УЗИ с ЦДКпосле окончания терапииОтсутствие наступленияматочной беременностив течение 6 месяцевпосле окончания терапииаГнРГВРТРисунок 40.
Алгоритм наблюдения и лечения пациенток угрожаемыхпо развитию рецидива эндометриоза яичников.112ВЫВОДЫ1.По данным ретроспективного исследования частота рецидивированиясоставляет 10,2% в течение первого года. На основании комплексныхсовременных морфологических, лучевых и клинических методов диагностикиопределеныфакторырискарецидивированияэндометриозаяичников:выраженная клиническая картина заболевания, большая частота наблюденийотягощенного гинекологического анамнеза, активная форма эндометриозаяичников по данным гистологического исследования.2.цветовогоПрименение эхографического метода исследования с использованиемдоплеровскогокартирования(ЦДК)имагнитно-резонанснойтомографии (МРТ) позволяет дифференцировать формы эндометриоза (очаговыеи диффузные формы эндометриоза тела матки, эндометриоз яичников,эндометриоз ретроцервикальной локализации), что предполагает введение МРТ встандарты диагностики всем пациенткам с подозрением на эндометриозяичников.
Использование данных методов лучевой диагностики позволяетоценить риск рецидивирования и опухолевого роста эндометриоза яичников впредоперационном периоде во всех наблюдениях, что обеспечивает возможностьвыбора адекватного объема хирургического лечения.3.При проведении лучевых методов исследования и выявлениипоказателей определяющих риск неопластической трансформации эндометриозаяичников к оперативному лечению следует подходить по всем стандартамонкологической настороженности с учетом принципов абластики.4.Применениепатоморфологическогоисследованияпозволяетобнаружить атипию эпителия в очагах эндометриоза в 41% наблюдений(регенераторную/дистрофическую атипию в 34,6%, истинную (неопластическую)атипию в 6,4%).
Иммуногистохимическое исследование позволяет выявитьповышение экспрессии Ki-67, Bcl-2 и p53 в участках с атипией эпителия изначимое повышение экспрессии HNF-1β, что свидетельствует о повышенномриске неопластической трансформации и подтверждает гистогенетическую связьсо светлоклеточной аденокарциномой яичника.1135.На основании разработанного алгоритма наблюдения, обследования илечения возможно выработать тактику наблюдения и необходимого леченияпациенток с риском развития рецидива эндометриоза яичников для сохраненияфертильности пациенток репродуктивного периода.114ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.Для оценки риска рецидивирования эндометриоза яичников показанопроведение тщательной оценки анамнестических данных, предоперационногоисследования включая комплексную лучевую диагностику с использованиемтрансвагинального ультразвукового исследования имагнитно-резонанснойтомографии с контрастированием, проведения оперативного лечения с еговозможными осложнениями, распространенности процесса с вовлечениемсмежных органов и структур.2.Для выполнения адекватного объема хирургического вмешательствадолжна быть проведена полноценная предоперационная подготовка с учетомлабораторных и лучевых методов диагностики для оценки распространенностизаболевания.
Оперативное лечение необходимо проводить в многопрофильномстационаре с привлечением смежных специалистов по показаниям (общиххирургов,урологов,колопроктологов).Тактикахирургическоголеченияпациенток с эндометриозом яичников должна основываться на принципе «однойоперации»сучетомонкологическойнастороженностиспоследующимпроведением оценки риска развития рецидива заболевания и выбором адекватнойтерапии по предложенному алгоритму наблюдения, обследования и леченияпациенток с риском развития рецидива эндометриоза яичников.3.Проведениеморфологическогометодаисследованияпозволяетопределить активную и неактивную формы эндометриоза, что предопределяетоценку возможного прогноза риска развития рецидива эндометриоза яичников, атакже синцитиальные папиллярные гиперпластические изменения, очаговуюгиперплазию, метаплазию с появлением клеток типа «сапожного гвоздя сбольшой шляпкой» и атипию эпителия эндометриоза яичников, что говорит ориске его неопластической трансформации.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
