Диссертация (1174322), страница 14
Текст из файла (страница 14)
При проведении колоноскопии (64,3%)выявлены внутренний геморрой (83,3%) и долихосигма (16,%).ТВ-УЗИ, в 17,8% наблюдений дополнительное проведение МРТ сконтрастированием для уточнения данных ТВ-УЗИ, рентгенография органовгрудной клетки во всех наблюдениях. По результатам ТВ-УЗИ опухоли яичникаимели кистозно-солидное внутреннее строение с наличием перегородок (от 2 до 5мм), плотных включений, пристеночных образований выступающий в просветобразования, которое было ограничено тканью яичника и имело нечеткиеконтуры. При проведении ЦДК проводилась оценка зон васкуляризации внутриобразования (в перегородках или плотном компоненте) и особенности кровотока.Кровоток являлся хаотическим, индекс резистентности находился в пределах от0,5 до 0,6, индекс пульсации от 0,8 до 1,0.
При проведении МРТ (Т2- и Т1взвешенные изображения) определялся опухолевый узел ограниченный тканьюяичника с нечеткими контурами неоднородной, промежуточной/повышеннойинтенсивностью сигнала на Т2ВИ, гиперинтенсивной по отношению кмиометрию, промежуточной на Т1ВИ.Всем пациенткам определялся уровень онкомаркера СА-125 и НЕ-4 всыворотке крови. Уровень СА-125 среди пациенток с аденокарциномамиколебался от 24 Ед/мл до 152 Ед/мл, среднее значение составило 74,9 Ед/мл.Уровень НЕ-4 колебался от 41-196 пмоль/л при среднем значении 138 пмоль/л.По данным анамнеза, объем оперативного лечения включал в себявыполнение односторонней аднексэктомии, биопсию контрлатерального яичника,резекцию большого сальника, ревизию забрюшинных лимфатических узлов у97пациенток желающих сохранить репродуктивную функцию.
В остальныхнаблюдениях выполнена экстирпация матки с придатками, удаление большогосальника, биопсия брюшины (10-15 образцов из области малого таза иподдиафрагмальной поверхности), смывы из брюшной полости. В дальнейшембыло рекомендовано проведение адьювантной монохимиотерапии.3.7 Результаты сравнительного анализа пациенток с эндометриозомяичников и пациенток с аденокарциномами яичников по даннымретроспективного исследованияПри проведении анализа анамнеза пациенток с ЭЯ и пациенток с РЯ,полученныхвходеретроспективногоисследования,полученыданныепредставленные в таблице 6.Таблица 6Сравнительная характеристика пациенток с эндометриозом яичникови пациенток с аденокарциномами яичников.Средний возрастКлинические жалобыТазовая больБесплодиеНарушениеменструальногоциклаНаличие родов ванамнезеНаличие СПВ ванамнезеОтягощенныйгинекологическийанамнезХроническийсальпиногоофоритПациентки сэндометриозомяичников31,76±5,84 лет73,5%36,7%43,5%14,97%Пациентки саденокарциномамияичников52,25±9,57 лет17,8%17,8%14,3%26,5%75%5,4%7,14%48,3%85,3%26,4%28,6% и 14,3% (присветлоклеточной имуцинознойаденокарциномеяичника,98Миома матки малыхразмеров22,2%ВПЧ-инфекция6,9%Изменения шейкиматки44,4%Эндометриоз ванамнезе10,2%Полип эндометрияГПЭ45,1%23,0%ОтягощенныйсоматическийанамнезЗаболевания ЖКТЗаболевания ССС51,7%соответственно)28,6%, 42,9%, 14,3%(при светлоклеточной,высокодифференцированной серозной,эндометриоиднойаденокарциномеяичника)28,6% (приэндометриоиднойаденокарциномеяичника)42,6% (присветлоклеточнойаденокарциномеяичника)14,3% (присветлоклеточной,высокодифференцированной серозной,эндометриоиднойаденокарциномеяичника)14,3% и 28,6% (привысокодифференцированной серозной имуцинознойаденокарциномеяичника)85,7%71,05%21,05%64,2%85,7%Такимобразом,гинекологическогонаблюдаетсяанамнезадвухсходствогрупппациенток,междуаструктурамиименночастотыхронического сальпингофорита, миомы матки, изменений шейки матки,гиперпластическихпроцессовэндометрияподаннымретроспективногоисследования.
Следует отметить, что среди пациенток с аденокарциномами99яичников в анамнезе отмечен ЭЯ с проведенным оперативным лечением в объемелапароскопии,резекциияичникав14,3%присветлоклеточной,высокодифференцированной серозной и муцинозной аденкарциноме яичника,соответственно.Отягощенный соматический анамнез у пациенток с РЯ встречался гораздочаще по сравнению с пациентами с ЭЯ. Вероятнее всего, это зависело от среднеговозраста обследуемой группы пациенток (52,25 лет против 31,76 лет).По данным лабораторных методов исследования значительных отличийрезультатовудвухгрупппациентокнеобнаружено.Присравнениионкомаркеров, а именно СА-125 (77, 90 Ед/мл и 74,9 Ед/мл) и НЕ-4 (40,27 пмоль/ли 138 пмоль/л) у пациенток с ЭЯ и у пациенток с РЯ, соответственно, выявлено,что средний уровень СА-125 был практически одинаков, однако, показательуровня НЕ-4 у пациенток с РЯ был гораздо выше, по сравнению с пациентками сЭЯ.3.8 Результаты специальных методов исследованияИз 78 гистологически изученных наблюдений эндометриоза яичников в 43случаях(55,1%)впределахрезецированногофрагментаяичникасэндометриоидной кистой были выявлены от одного до 4-х очагов эндометриоза,которые были представлены эпителиальным и стромальным компонентами,причем как в стенках кисты, так и на разном от нее удалении (приложение,рисунок № 1- 21).
В эпителии стенок эндометриоидных кист и/или других очаговэндометриоза в 39,7% случаев (31 наблюдение) были обнаружены микрофокусыили более крупные участки с синцитиальными папиллярными регенераторными(гиперпластическими)изменениями,в15,4%случаев(12наблюдений)микрофокусы или более крупные участки с метаплазией с появлением клетоктипа «сапожного гвоздя с большой шляпкой», в 3,9% случаях (3 наблюдения)микрофокусы или участки с очаговой гиперплазией (папиллярной, железистосолидной, с участками плоскоклеточной метаплазии и атипии эпителия), а также в41,0% случаев (32 наблюдения) была выявлена атипия эпителия.
Атипия эпителиявэтих32наблюденияхв27случаях(34,6%)быларасцененакак100«регенераторная/дистрофическая»,вследствиевыраженнойдистрофииэпителиоцитов в сочетании с накоплением межэпителиальных лейкоцитов ивоспалительной инфильтрацией прилежащей стромы очага эндометриоза.В 6,4% наблюдений (5 случаев) эти изменения отсутствовали, и быладиагностирована истинная «неопластическая» атипия.
Все вышеперечисленныепараметры представлены в приложении на рисунках № 22 – 27. У однойпациентки (1,3% случаев) в стенке эндометриоидной кисты был обнаруженнебольшой фокус муцинозной пограничной опухоли (приложение, рисунок №28). Также, в приложении на рисунках № 29 – 32, представлены гистологическиесрезы опухолей яичников (светлоклеточная, эндометриоидная, муцинозная ивысокодифференцированная серозная аденокарцинома).Из 78 наблюдений было отобрано 35 случаев эндометриоза яичников длядальнейшегопроведенияиммуногистохимическогоисследования(ИГХисследования) совместно с отобранными 8 случаями аденокарцином яичников(таблица 7).Таблица 7Результаты иммуногистохимического исследования очаговэндометриоза и аденокарцином яичников (М±σ).СерознаяМуцинозЭндометраденокарнаяиоиднаяПоказатециномааденоаденокарль(highкарциноциномаgrade)маn=211n=2n=2132Ki-6727±1479±112p5312±1016±1232Bcl-243±11121±27ЕдиничныЕдиничныЕдиничнHNF-1B62±17188±133195±293е клеткие клеткиые клеткиПримечание: 1n=35 – количество случаев в очагах эндометриоза которых обнаруженыЭндометриоз(очаги безатипии)n=351Эндометриоз (очаги сатипией)n=321Светлоклеточнаяаденокарциномаn=21очаги без атипии (только в 3 случаях из 35 не было обнаружено очагов эндометриоза сфокусами эпителия с атипией); n=32 – количество случаев в очагах эндометриоза которых былиобнаружены от 1 и более очагов с атипией наряду с очагами без атипии; n=2 – количествослучаев данного типа аденокарциномы яичника; 2исследование не проводилось; 3р<0, 05 посравнению с очагами эндометриоза без атипии (различия достоверны).101Таким образом, отмечена большая вариабельность экспрессии в эпителииочагов ЭЯ показателя пролиферативной активности Ki-67.
Его уровень колебалсяотнизкойдоотносительновысокой,преимущественновфокусахсрегенераторной/дистрофической и истинной атипией эпителия, в которых былаболее выражена экспрессия и других изученных антигенов. Экспрессияонкомаркера р53 была низкой, но и она также имела тенденцию к росту в очагах срегенераторной/дистрофической и истинной атипией эпителия (но статистическинедостоверную). Уровень экспрессии ингибитора апоптоза Bcl-2 был различен,но, в основном, повышен в очагах с регенераторной/дистрофической и истиннойатипией эпителия.Важно отметить, что, в отличие от фокусов атипии, участки ссинцитиальнымипапиллярнымирегенераторными(гиперпластическими)изменениями, с метаплазией с появлением клеток типа «сапожного гвоздя сбольшой шляпкой» и очаговой гиперплазией (папиллярной, железисто-солидной,с участками плоскоклеточной метаплазии) не отличались по экспрессии Ki-67,p53 и Bcl-2 от неизмененного эпителия эндометриоидного типа.Экспрессия специфического фактора транскрипции светлоклеточныхопухолей яичников и эндометрия HNF-1β была выявлена в ядрах эпителиябольшинства очагов эндометриоза (77, 1%) из всех 35 изученных наблюдениях.Она отмечалась как в ядрах части эпителиоцитов эндометриоза яичников, так иэпителия других очагов эндометриоза (обнаруженных в стенках кист и наотдалении от них в ткани яичника), независимо от наличия метапластических илигиперпластических изменений эпителия.
В изученных 35 наблюдениях, подсчетчисла различных по морфологии очагов эндометриоза показал, что в 16 случаяхотсутствовали фокусы атипии и 9 случаях из них (56, 3%) определяласьэкспрессия HNF-1β. Ядра эпителия в очагах эндометриоза с фокусами атипии(регенераторной/дистрофической или истинной), выявленных в 19 случаях из 35наблюдений, экспрессировали HNF-1β в 94, 7% случаев таких очагов (18наблюдений) (приложение, рис. 33 – 55).102Вмуцинознойпограничнойопухоли,выявленнойвстенкеэндометриоидной кисты в одном наблюдении, экспрессия HNF-1B отсутствовала(приложение, рисунок 56). Каких-либо отличий (гистологических, молекулярнобиологических) очагов эндометриоза у больных с рецидивами ЭЯ отмечено небыло.Экспрессия HNF-1β, исследованная также в различных аденокарциномахяичника, была обнаружена только в светлоклеточных аденокарциномах. Этиопухоли отличались выраженной экспрессией этого маркера ядрами большинстваопухолевыхклеток.Вдругихаденокарциномахядралишьединичныхопухолевых клеток слабо или умеренно экспрессировали HNF-1B (приложение,рисунок 54, 55, 57, 58).3.9 Результаты проспективного наблюдения за отобранной группойпациентокВсе отобранные пациентки в течение 1 года проходили наблюдение в целяхконтроля за эффективностью проведенного оперативного лечения и назначенияиликоррекциигистологическогонеобходимойисследованиятерапиидляпослесниженияполучениярискарезультатоввозможногорецидивирования эндометриоза яичников и сохранения фертильности пациентокрепродуктивного периода.1.Контроль уровня АМГ после проведения оперативного леченияпоказал, что у всех обследуемых пациенток его уровень находился в пределахреференсных значений (1,0 – 12,6 нг/мл) со средним значением 6,7 нг/мл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
