Диссертация (1174321), страница 24
Текст из файла (страница 24)
Былаполучена корреляционная связь лобной дисфункции с возрастом (r=0,-32, p <0,05),наличием ФП (r=0,25, p <0,05) и ХСН (r=0,20, p <0,05).Всем больным проводились тесты рисования и копирования часов, тесты нафонетическую и семантическую речевую активность. Достоверно чаще больныестарше 80 лет хуже выполняли тесты рисования и копирования часов, а также тестна фонетическую речевую активность (p <0,05).Стоит отметить, что у пациентов после ишемического инсульта в каротидномбассейне преобладающим является нарушение самостоятельного рисования часовпри сравнении с копированием часов, а также снижение фонетической речевойактивности, по сравнению с семантической.Получена корреляция между результатами теста рисования часов ивозрастом больного (r=-0,21; р <0,05).
Достоверно хуже выполняли тесты146копирования и рисования часов пациенты с наличием ХСН, более высокимибаллами по шкале NIHSS и более низкими - по шкале Бартель (р <0,05).Во всех тестах у пациентов с высшим образованием отмечались болеевысокие результаты. Вероятно, полученный результат можно объяснить тем, чтопациенты с высшим образованием обладали более высоким «когнитивнымрезервом».Упациентовумственноготрудапоказателивовсехнейропсихологических тестах были выше, по сравнению с группой больных,которые в течение жизни занимались физическим трудом.
Полученные результатможно объяснить тем, что при выполнении своих трудовых обязанностей больныеумственного труда часто общаются с людьми, обращаются к специализированнойлитературе,занимаютсядокументооборотомиливыполнениемсложныхвычислительных действий, что повышает их когнитивные способности.Пациентыумственноготруданазывалибольшефонетическиопосредованных ассоциаций (р <0,05).Выполнение теста на семантическую речевую активность достовернозависело от возраста больного и наличия ФП (р <0,05).После анализа структуры ПИКН только у 40,4% больных были выявленысосудистые когнитивные нарушения, у 7,9% отмечалась преимущественнонейродегенеративная патология.Более половины пациентов (51,7%) имелисмешанный когнитивный дефицит. Вероятно, такой высокий процент смешаннойэтиологии обусловлен наличием большого числа пациентов с доинсультнымкогнитивным снижением, не всегда сосудистой природы.Далее в нашем исследовании проводилось сравнение 2-х групп больных: ссосудистыми и нейродегенеративными ПИКН.
Наиболее выраженный сосудистыйкогнитивный дефект отмечался в возрастной группе 60-69 лет (41,7%), анейродегенеративный – в группе 50-59 лет (42,8%). Достоверных отличий по полу,уровню образования, семейному положению и профессии не наблюдалось. Такжеструктура когнитивного дефицита не зависела от трудоспособности больного.147У больных с сосудистым когнитивным дефицитом чаще отмечалось наличиетаких сосудистых факторов риска, как отягощенная сосудистая наследственность,наличие ИМ в анамнезе, ФП, ХСН, курение, злоупотребление алкоголем.Среди пациентов с нейродегенеративной природой ПИКН чаще выявлялисьсахарный диабет и ожирение.По данным нейровизуализации атрофия вещества головного мозга чащевыявлялась у больных с нейродегенеративными КН.
И, напротив, частотавстречаемости лейкоареоза среди больных с сосудистыми когнитивнымирасстройствами была выше. Однако достоверной взаимосвязи между структуройкогнитивного дефицита и атрофическими изменениями, а также наличиемлейкоареоза получено не было.Из 103 больных были повторно осмотрены 56 пациентов, у которых припервичном осмотре в 94,6% случаев выявлялись ПИКН. Из них у 43 (76,7%) былидиагностированы умеренные когнитивные расстройства и у 10 (17,9%) былаотмечена деменция.
Повторный осмотр в раннем восстановительном периодевыявил следующее: у 11 (19,7%) отсутствовали ПИКН, умеренные когнитивныенарушения определялись у 33 (58,9%), а выраженные – у 12 (21,4%).В нашем исследовании через 6 месяцев после инсульта у большинствапациентов было отмечено улучшение или отсутствие динамики в когнитивномстатусе - 76,8%. Вероятно, это было связано с тем, что все больные, включенные висследование, не имели афатических нарушений, выраженных двигательныхрасстройств и депрессии при первичном осмотре. Также такая тенденция можетбыть обусловлена стабилизациейобщегосостояния больныхв раннемвосстановительном периоде ишемического инсульта и полным или почти полнымрегрессом другой неврологической симптоматики, высокой приверженностью кназначенной лекарственной терапии. У 8 пациентов, имевших в остром периодеинсульта УКР, а затем продемонстрировавших нормальное когнитивноефункционирование, не отмечалось доинсультного когнитивного дефицита ивыраженной кардиальной патологии.
Вероятно, хороший прогноз у этих больных148был также обусловлен тем, что все они исходно имели относительно высокиерезультаты (24-25 баллов), близкие к норме, по шкале MoCA.Тем не менее, у части пациентов наблюдалось снижение в когнитивнойсфере, в основном, это были больные со смешанной природой когнитивныхрасстройств и нейродегенеративной патологией. Основываясь на полученныхданных можно сделать вывод о том, что прогрессирование когнитивного сниженияможет зависеть от нейропсихологического профиля больного и подчеркиваетнеобходимость его оценки.Несмотря на то, что у большинства пациентов наблюдалась положительнаядинамика или отсутствие изменений в когнитивном статусе, в нашем исследованиибыло зарегистрировано увеличение числа больных с тяжелыми когнитивныминарушениями (с 17,9% до 21,4%). Поэтому эти пациенты требуют пристальноговнимания медицинских специалистов.
Еще одна группа, на которую стоит обратитьвнимание – это больные с отсутствием динамики ПИКН, так как большинство изних имели легкий доинсультный когнитивный дефицит, вероятность ухудшениякогнитивных функций через год и более у них очень высока.На прогрессирование ПИКН после инсульта достоверно влияло отсутствиетрудовой занятости больного (χ2 = 4,13; p <0,05 соответственно). С увеличениемвозраста количество пациентов с ухудшением когнитивных функций возрастало.Сосудистымифакторамириска,которыевлиялинапрогрессированиекогнитивного снижения после инсульта, были наличие ФП и ХСН. При наличииФП (χ2 = 10,56; p <0,01) и ХСН (χ2 = 4,64; p <0,05) у пациентов достоверно чащеотмечалось ухудшение состояния когнитивной сферы.
Вероятно, наличие у этихпациентовдлительнойгипоперфузиимозга,обусловленнойкардиальнойпатологией, было этому причиной. Достоверной взаимосвязи с уровнемповседневной активности по шкале Бартель получено не было. Однако, следуетотметить, что более половины пациентов с ухудшением состояния когнитивныхфункций были умеренно зависимыми от окружающих.У пациентов с наличием атрофии наиболее часто наблюдалось ухудшениекогнитивных функций после перенесенного инсульта (χ2 = 4,14; p <0,05). В группе149с отрицательной динамикой преобладали пациенты с наличием лейкоареоза –61,5%. В отличие от атрофических изменений, присутствие лейкоареоза по даннымнейровизуализации, статистически достоверного влияния на прогрессированиекогнитивногодефицитанеоказывало(p>0,05).Сданнымидругихинструментальных исследованиями достоверной взаимосвязи получено не было.Одной из основных задач нашей работы была оценка приверженностибольных к терапии и ее взаимосвязи с когнитивными нарушениями.
Настационарном этапе при первичном осмотре пациента приверженность к лечениюоценивалась ретроспективно (до развития инсульта). По результатам опросникаМориски-Грина только 16 (15,6%) человек полностью соблюдали рекомендацииврача (4 балла), 30 (29,1%) больных были недостаточно привержены (3 балла) и 57пациентов (55,3%) получили наименьшее количество баллов (от 0 до 2 баллов) –они были не привержены к длительному лечению.
В ходе исследования больныебыли разделены на 2 группы: приверженных пациентов (3 и 4 балла) – 44,7%больных и не приверженных (от 0 до 2 баллов) - 55,3%.Сувеличениемлекарственныхвозрастапрепаратовуприверженностьпациентовкснижалась.длительномуОднакоприемуданныхокорреляционной взаимосвязи возраста и приверженности к длительному лечениюполучено не было.Из социально-демографических параметров, на которые стоит обратитьособое внимание при оценке приверженности к лечению, можно выделить пол исемейное положение.
Так мужчины и больные, не состоящие в браке, хужепридерживалисьмедицинскихназначений,однакоразницанеимеластатистической достоверности. Достоверное влияние на приверженность кдлительной терапии оказала профессиональная занятость больного в течениежизни: пациенты умственного труда лучше соблюдали врачебные рекомендации(χ2 = 4,14; p <0,05). Вероятно, полученный результат обусловлен наличием уданной группы больных постоянной интеллектуальной деятельности, социальнойактивности и формированием более высокого когнитивного резерва.150Среди сосудистых факторов риска наибольшую значимость получилоналичие ХСН. Пациенты, имеющие данную сосудистую патологию, достовернохуже придерживались рекомендаций медицинских специалистов (χ2 = 4,11; p<0,05).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
