Диссертация (1174315), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Так изгруппы бифосфонатов для применения у мужчин разрешены только 3препарата(алендронат,ризендронатизолендроноваякислота)ирекомбинантный паратиреоидный гормон. При лечении ОП у мужчин,получающих антиандрогенную терапию при раке предстательный железы,рекомендованоприменениеденосумаба-моноклональноеантитело,ингибирующее костную резорбцию [188].Использование ибандроновой кислоты при лечении ОП у мужчин,изучалось в ряде клинических исследований, в которых пациенты получалиибандронат перорально в дозировке 150 мг 1 раз в месяц [138].
Еще в одном[108] исследовании была ибандроновая кислота у мужчин с ОП в течение 2лет. Четырнадцать мужчин с первичным остеопорозом, средний возраст57±12лет (диапазон возраста 40-73 лет), получали 3 мг ибандронатавнутривенно каждые 3 месяца в течение 2 лет. Кроме того, они принимали1000 мг кальция и 880 МЕ/в день витамина D. Прирост МПК за 2 годасоставила 6,7±1,5%. Тем не менее, исследований, в которых изучалась быэффективность и безопасность ибандроната у мужчин недостаточно [74, 75].Выше изложенное свидетельствует, что механизм формированиядефицита МПК при первичных формах остеопороза у мужчин, т. е. патогенез25заболевания по-прежнему неясен, остается предметом дискуссии рольфакторов риска в формировании дефицита МПК и патологическихпереломов,целесообразностьоценкимаркеровремоделированиядляпонимания сути нарушений метаболизма костной ткани и выбора терапии.26Глава 2.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫС учетом выше поставленной цели и задач проводилось проспективное,открытое,сравнительноеконтролируемоеисследование,вкоторомучаствовали мужчины с первичными формами ОП. Работа выполнялась всоответствиисэтическимипринципамииправиламикачественнойклинической практики Хельсинской Декларации и была одобрена Этическимкомитетом ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова». У всех пациентовполучено информированное согласие на обследование и обработку данных. Висследование был включен 231 пациент с первичным ОП в возрасте от 17 до92 лет.
Так как исследование касалось только первичных форм ОП, топациенты с патологией, которая могла бы повлиять на костную ткань,исключались (проводился сбор анамнеза на предмет выявления заболеванийили указаний на прием препаратов, которые могли бы оказать влияние накостнуюткань).Висследованиенебыливключенымужчинысгипогонадизмом (у всех пациентов оценивались половые гормоны, уточнялсясемейныйанамнез,проводилсяклиническийосмотр,консультацияэндокринолога). Остеомаляция исключалась на основании особенностейклинико-рентгенологической картины и оценки показателей гомеостазакальция, фосфора и кальций регулирующих гормонов, гипофосфатезия-по[82, 193], уровню щелочной фосфатазы и генетического обследования.Основанием для диагноза первичного остеопороза являлось наличиенизкоэнергетических переломов тел позвонков или периферических костейскелета, включая переломы проксимального отдела бедренной кости, илипотеря МПК, соответствующая <-2,5 SD по Т-критерию для лиц старше 50лет или <-2,0 SD по Z-критерию для лиц моложе 50 лет [92].Улиц,включенныхсоответствующеговсниженияисследованиеМПК,толькоимелисьнаоснованииуказаниянанизкоэнергетические переломы у родственников первой линии.
Что касаетсяпациентов возрастной группы 17-20 лет, то из 26 человек у 7 переломов не27было, тем не менее, учитывая выраженное снижения МПК (превышающего 2,0 SD по Z-критерию) и наличие остеопороза с низкоэнергетическимипереломами у родственников первой линии (отец или мать) они быливключены в исследование. Включение в анализ пациентов в возрасте 17–19лет основывалось на том факте, что в популяции здоровых мужчинформирование пиковой массы костной ткани в поясничном отделепозвоночника и шейке бедренной кости завершается к 15 годам: МПК 16-19 летних юношей достоверно не отличается, в то время как были выявленыдостоверные отличия от МПК 15-летних юношей [5].
Эти данные давалиоснование считать, что в возрастной группе 17-20 лет исключаетсявозможность дальнейшего изменения МПК за счет роста скелета, авыявленное снижение МПК относительно возрастной нормы можнорасценивать как нарушение формирования пиковой массы кости вследствиеОП.При рентгеновской денситометрии (LUNAR Prodigy) оценивали МПК вL1-L4 и шейке бедренной кости (использовали базу данных прибора,полученную в исследовании NHANES).Для выявления бессимптомных переломов тел позвонков у всехвключенных в исследование выполнялась рентгенография грудного ипоясничного отделов позвоночника в боковой проекции (строго на боку).У всех больных при включении в исследование оценивались такиепараметры как: наличие боли, локализация боли, связь появления боли стравмой, длительность боли, её выраженность по шкале ВАШ, длительностьзаболевания до обращения в ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н.
Приорова», диагнозпри направлении и такие факторы риска низких значений МПК ипатологическихпереломов,каквозраст,злоупотреблениеалкоголем,курение, генетические отклонения, ожирение, наличие низкоэнергетическихпереломов у родственников первой линии.28Возраст старше 50 лет (немодифицируемый фактор риска остеопороза)у мужчин, как и у женщин, считают существенным фактором риска развитияостеопороза и переломов на его фоне [159]. Однако существование у мужчинювенильной, идиопатической и сенильной формы первичного остеопорозатребует уточнения вклада возраста в формирование дефицита МПК, поэтомудля анализа пациенты (Таблица 1) были разделены на три возрастныегруппы,которыесоответствовалиследующимформампервичногоостеопороза: группа 17-20 лет - ювенильная форма; группа 21-50 лет идиопатическая форма; группа 51 год и старше включала пациентов сидиопатической и сенильной формой первичного ОП.Таблица 1 Распределения пациентов по возрастным группамВозраст (лет)Число пациентовСредний возраст17-202618,02±1,4321-5010333,68±9,351 и старше10263,5±8,1Таблица 2 Характеристика включенных в исследование пациентовФакторыГруппы пациентовВозраст17-20 лет21-50 лет51 и старшеЧисло пациентов26103102Переломы у родственников11 %45 %44 %Переломы в анамнезе197582Боли/отсутствие боли28(4)93(10)91(5)Боли в пояснице236573Боли в т/б и коленном суставе + 4(2+1+1)24(15+6+3)17(13+2+1+1)б/б + стопаБоли в плечевом и локтевом 14(2+2)1суставеОценка по шкале ВАШнет боли (0–4мм)(4)15,39%(10)9,71%(5)4,90%слабая боль (5–44 мм)(7)26,92%(23)22,33%(29)28,43%умеренная боль (45–74 мм)(13)50%(67)65,05%(67)65,69%сильная боль (75–100 мм).(2)7,69%(3)2,91%(1)0,98%Злоупотребление алкоголем считали ежедневный прием 30 г крепкогоспиртного напитка в день в или суммарно 200 г в неделю [159].29Учитывали указание на курение при длительности более 3-х месяцев(этобылминимальныйсроксуществованиявреднойпривычкиунаблюдаемых пациентов).Уточняли наличие указаний на низкоэнергетические переломы уродственников первой линии.ДлясвязидефицитаМПКсгенетическимиотклонениямиисследовались мутации в генах, кодирующих продукцию коллагена COL1A1(rs2412298;rs11079464;rs1800012)и(VDR)-рецептороввитамина-D(rs11568820; rs1544410; rs2228570).Всем пациентам измеряли рост и высчитывали ИМТгде:m - масса тела в килограммахh - рост в метрах, измеряется в кг/м²В соответствии с рекомендациями ВОЗ, использовали следующуюинтерпретацию показателей ИМТ:16 и менее выраженный дефицит массы (1 группа)16-18недостаточная (дефицит) масса тела (2 группа)18-25норма (3 группа)25-30Избыточная масса тела (4 группа)30-35ожирение первой степени (4 группа)35-40ожирение второй степени (4 группа)40 и более ожирение третьей степени (4 группа)30Таблица 3 Антропометрические характеристики пациентовАнтропометрическиеСредние значения антропометрических показателейХарактеристикиРост169±8 смВес66±2 кгИМТ23±1,4Для прогнозирования риска перелома использован алгоритм FRAX(имеется в свободном доступе на сайте Шеффилдского университета(http://www.shef.ac.uk/FRAX).
Этот алгоритм дает обобщенную оценку рискаперелома на основе имеющихся у пациента клинических факторов риска всочетании (или без) с данными денситометрии (МПК в области шейки бедра)[10] с десятилетней вероятностью.Клинические факторы риска, используемые при прогнозировании 10летней вероятности перелома (FRAX) в дополнение или вместо измеренияминеральной плотности костной ткани• Возраст• Пол• Индекс массы тела• Предшествующие переломы• Семейный анамнез перелома проксимального отдела бедра• Курение• Прием глюкокортикоидов• Ревматоидный артрит• Другие причины вторичного остеопороза• Злоупотребление алкоголем31В Российской (https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=13)версии FRAX диагностическое значение для перелома бедра имеет рисквыше 3% и для прочих переломов риск выше 20%.Маркеры ремоделирования костной ткани оценивались как до началалечения, так и в динамике.
В лаборатории «ИНВИТРО» исследовалсяостеокальцин (Электрохемилюминесцентный иммуноанализ Cobas 601), ПТГ(Электрохемилюминесцентный(хемилюминесцентныйиммуноанализиммуноанализнаCobasаппарате601),IMMULITEДПИД2000реактивы фирмы Siemens), 25(ОН)D3 (хемилюминесцентный иммуноанализна микрочастицах Architect i2000). Щелочная фосфатаза (ЩФ), кальций,фосфор крови и кальций суточной мочи - в лаборатории ФГБУ «НМИЦ ТОим Н.Н.
Приорова».Включенным в исследование пациентам было назначено лечение.Общим во всех случаях была базисная терапия: альфакальцидол вкомбинации с карбонатом кальция. У части пациентов это лечениедополнялось БФ (ибандроновая кислота).Ибандроновая кислота 3мг/3мл (бонвива, регистрационный номерЛСР-001108/08).Альфакальцидол0,5-1,5мкг(оксидевит-регистрационныйномер№001326Х02 0,0009% масляный раствор во флаконах по 5 и 10 мл; илиАльфа D3 Тева - регистрационный номер в РФ: П № 012070/01-2000,капсулы по 0,25мкг; 0,5мкг; 1мкг).Оссеин-гидроксиапатитный комплекс 0,8-2,5 г в сутки (остеогенонрегистрационный номер №РК-ЛС5№005028).Кальций карбонат 0,5-1 г в сутки в виде порошка.Для лечения альфакальцидолом в комбинации с карбонатом кальциявключалисьтолькопациенты,укоторыхмаркерырезорбциии32костеобразования не выходили за пределы верхней границы нормы или былина уровне, близком к нижней границе нормы: нормооборотная инизкооборотная формы ОП.
Ранее все пациенты лечения по поводу ОП неполучали.В исследование включено 114 мужчин (26 пациентов в возрасте от 17до 20 лет, 45 - от 21 до 50 лет и 43 - старше 51 года), т.е. сохранялосьразделение больных на 3 возрастные группы. Основанием для диагноза ОПбыло наличие низкоэнергетических переломов тел позвонков (29 человек)или периферических костей скелета (43 больных) и/или потери МПК (42пациента), соответствующая <-2,5 SD по Т - критерию для лиц старше 51года и <-2,0 SD по Z-критерию для лиц моложе 50 лет.У всех 42 пациентов, не имевших переломов на фоне дефицита МПК,превышающего -2,5 SD по Т-критерию или -2,0 SD по Z-критерию, былиуказания на наличие низкоэнергетических переломов у родственниковпервой линии.Динамика МПК на фоне лечения оценивалась проведением ежегоднойрентгеновской денситометрии на аппарате LUNAR Prodigy.Вероятностьновыхпереломовтелпозвонковконтролировалиежегодной рентгенографией позвоночника в боковой проекции, другиесегменты скелета исследовались только при наличии жалоб.Для исключения образования камней в почках на фоне проводимойтерапии альфакальцидолом в комбинации с карбонатом кальция всемпациентам один раз в год выполняли УЗИ-обследование (проводилось поместу жительства и в ЦИТО предоставлялось заключение).Пациентам рекомендовался ежедневный прием 1000-1200 мг кальция(обязательно 500 мг карбоната кальция в виде препарата и 500-700 мг,кальцияспищевымипродуктами).Препаратырекомендовали совмещать с приемом пищи.карбонатакальция33Доза альфакальцидола колебалась у разных пациентов от 0,5 мкг до1,25 мкг и подбиралась индивидуально для каждого пациента в течениепервых 6 месяцев при мониторировании уровня кальция крови и мочи синтервалом1,3и6месяцев.Впоследующемизменениедозыальфакальцидола требовалось в тех случаях, когда при контрольномисследованиипоказателигомеостазакальциявыходилиза пределыколебаний нормы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
