Диссертация (1174315), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Выявлено, что при первичном остеопорозе у мужчин дефицит МПКформируется в период набора пиковой массы кости, достоверно связан смутациями в гомозиготной форме генов rs2412298 и rs1800012, гена кандидата rs2228570 (при мутации в гомозиготной форме влияет нагомеостазкальция),достоверноувеличиваетсяприповышенииинтенсивности ремоделирования или только интенсивности резорбции, хотяу большей части пациентов выявляется на фоне низкой или нормальнойинтенсивности ремоделирования.2.
Получены доказательства, что при первичных формах остеопороза умужчин могут быть различные варианты нарушений интенсивностиремоделирования костной ткани (повышен, снижен или в пределах нормы),которые необходимо учитывать при выборе патогенетической терапии.3. Получены доказательства связи однонаправленного повышенияинтенсивности резорбции (недостоверно чаще наблюдаемое в возрасте 17-20лет) при первичном остеопорозе у мужчин с вторичным гиперпаратиреозом,который развивается как следствие D-недостаточности или D-дефицита.4. Выявлено, что при первичном остеопорозе у мужчин независимо отвеличины дефицита МПК на риск переломов оказывает влияние возраст(переломы тел позвонков), мутация в гомозиготной форме в гене rs2412298(перелом проксимального отдела бедренной кости), указания на наличиепереломов бедренной кости у родственников первой линии, наличие такихвредных привычек как курение и злоупотребление алкоголем (достоверноувеличивают риск переломов тел позвонков и трёхкратно - переломовпроксимального отдела бедренной кости).5.
Получены доказательства, что при первичных формах остеопороза умужчин оценка показателей гомеостаза кальция и маркеров ремоделированиядо начала лечения является основой персонифицированного подхода к его8выбору, учитывая возможность гетерогенных отклонений интенсивностиремоделирования.Практическая значимость диссертационной работы1. В возрастной группе мужчин 17-20 лет при любой локализациинизкоэнергетического перелома, как и при переломах тел позвонков у лицстарше 51 года, необходимо исключать первичный остеопороз, который доперелома клинически не проявлялся.2. Рентгеновская денситометрия не может быть использована дляпрогнозирования риска перелома, но имеет значение для формированиягрупп риска остеопороза при контроле набора пиковой массы кости и придиспансеризации мужчин старше 51 года, учитывая увеличение в этойвозрастной группе риска низкоэнергетических переломов тел позвонков ипроксимального отдела бедренной кости.3.Рентгеновскаянизкоэнергетическимиденситометрияпереломамивимеетдинамикезначениядляулицсповышенияприверженности лечению.4.
Лиц с дефицитом минеральной плотности кости, независимо от еговеличины, необходимо обследовать на предмет выявления нарушенийремоделированиякостнойтканидляихсвоевременнойкоррекциифармпрепаратами.5. У пациентов с дефицитом минеральной плотности костной тканипревышающим -1,0 стандартные отклонения по Т или Z-критериямисследование генов-кандидатов rs412298, rs1800012 и rs2228570 может бытьполезно для формирования группы риска остеопороза, а гена rs2412298 дляформирования группы риска возникновения низкоэнергетического переломабедренной кости.96.
Оценка маркеров ремоделирования до начала терапии припервичныхформахостеопорозаумужчинявляетсяосновойперсонифицированного подхода к выбору препаратов для лечения ипозволяетсвоевременновыявить«неответчиков»натерапиюбисфосфонатами.Основные положение диссертации, выносимые на защиту1. Выявленное при первичном остеопорозе отсутствие достоверныхразличий дефицита МПК между возрастной группой 17-20 лет и группой лицстарше 50 лет в совокупности с отмеченным увеличением дефицита МПКпри наличии мутации в гомозиготной форме генов rs2412298 и rs1800012дает основание поддержать точку зрения о «педиатрической» природепервичного остеопороза у мужчин и рассматривать случаи заболеваниявпервые выявленные у лиц старше 50 лет как своевременно недиагностированный ювенильный остеопороз, в патогенезе которого лежитгенетически обусловленное нарушение формирования пиковой массы кости.2.
Отмеченное достоверное снижение интенсивности костеобразованияу лиц старше 50 лет, при отсутствии в выделенных возрастных группахразличий интенсивности резорбции (ДПИД), подтверждает ведущую рольнарушения остеобластгенеза в патогенезе первичных форм остеопороза,которое усугубляется под влиянием возраста и таких вредных привычек каккурение.Степень достоверности результатов исследованияДостоверность основных положений и выводов диссертационнойработы определяются выполненным аналитическим обзором современныхпрофильных научных публикаций, проведенным изучением достаточногоклиническогоматериала(231наблюдений),егоразделениемнасопоставимые клинические группы и подгруппы пациентов, использованиемобщепризнанных оценочных инструментов, проведенными сравнениями10результатовлечения,применениемсовременнойдиагностическойаппаратуры и методов лечения, а также адекватной статистическойобработкой полученных количественных данных.Основные положения диссертационного исследования были доложенына Научно-практической конференции «Остеопороз в травматологии иортопедии» Москва 2-3 февраля 2015.
В VI Евразийском Конгрессетравматологов - ортопедов 2017 и V1 Научно-образовательной конференциис международным участием «Проблемы остеопороза в травматологии иортопедии», Москва 2018, XI Всероссийском съезде травматологовортопедов, Санкт-Петербург, 2018.Внедрение результатов работы в практическое здравоохранениеРезультаты диссертационного исследования применяются, в работе,научно-клинического центра остеопороза ФГБУ "НМИЦ ТО им. Н.Н.Приорова" Минздрава России, и внедрены в практическую деятельностьтравматологического отделения ГБУЗ МО "Красногорская Городскаябольница № 1", а также внедрены в лечебный процесс амбулаторного звенаполиклиника ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России.Методология и методы исследованияИспользовалась методология системного анализа с использованиемметодов:клинический,рентгенологический,DXAистатистический.Методология диссертационного исследования была построена на изучении иобобщении современных данных мировой литературы по оказаниюспециализированной медицинской помощи пациентам мужского пола спервичным остеопорозом, оценки степени изученности и актуальности темы.Согласнопоставленнойцелиизадачам,былразработанпландиссертационной работы, определен объект исследования и подобранкомплекс необходимых современных методов исследования.
В ходе работыбыло проведено комплексное клиническое и инструментальное обследование11231 пациентов с диагнозом «Первичный остеопороз» в возрасте от 17 до 92лет, поступивших в «ФГБУ НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» в период с 2014по 2018 гг. в условиях научно клинического центра остеопороза ФГБУНМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова. В процессе диссертационного исследованияпроводился анализ и выборка архивных историй болезни и рентгенограмм запериод 2009 - 2013 годы, сроков обращения за медицинской помощью,методов лечения, осложнений, исходов и сроков лечения. Полученныерезультаты исследования подвергали статистической обработке. Парныесравнения средних величин оценивали по независимому T- критерию иликритерию Манна-Уитни, в случае множественных сравнений применяласьпоправка Бонферрони.
При сравнении нескольких групп применялсядисперсионный анализ ANOVA c последующими парными сравнениям покритериям Шеффе или Тьюки, в непараметрическом случае - критерийКрускала-Уоллиса с последующими парными сравнениями по критериюДанна. Критические значение оценивали при уровне значимости 0,05.Дляанализасопряженности.интервальныхНаличиесвязипеременныхмеждуприменялисьисследуемымитаблицыпоказателямиоценивали с помощью точного критерия Фишера.Апробация работыМатериалы диссертационной работы в виде доклада «Перестроечныепереломы верхней третьи диафизов большеберцовых костей как проявлениеювенильногоидиопатическогоостеопороза»доложенына:Научно-практической конференции «Остеопороз в травматологии и ортопедии»Москва 2-3 февраля 2015.
На VI Евразийском Конгрессе травматологов ортопедов 2017 «Эффективность долгосрочной терапии альфакальцидоломпри низкооборотных формах остеопороза у мужчин». На V1 Научнообразовательной конференции с международным участием «Проблемыостеопороза в травматологии и ортопедии», Москва 2018. На XIВсероссийском съезде травматологов-ортопедов, Санкт-Петербург, 2018.12«Оценка маркеров ремоделирования - путь к персонализации леченияостеопороза».Личный вклад автораАвтором проанализировано 198 литературных источников по темедиссертации, проведен анализ и выборка архивных историй болезни ирентгенограмм за период 2009 - 2013 годы.
Участвовал в проведениипроспективного сравнительного наблюдения и лечения 231 пациента с 2014по 2018 год. Создал базу данных мужчин с первичным остеопорозом.Осуществил статистическую обработку и анализ результатов проведенныхисследований.Соответствие диссертации паспорту специальностиПосвоейструктуреисодержаниюдиссертацияполностьюсоответствует научной специальности: 14.01.15 - травматология и ортопедия.Публикации по теме диссертацииПо материалам диссертационной работы опубликовано 13 научныхработ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных высшей аттестационнойкомиссией (ВАК) Министерства образования и науки РФ.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 139 страницах машинописного текста,иллюстрирована 7 рисунками и 67 таблицами, состоит из введения, обзоралитературы, разделов: материалы и методы, результаты, заключения, выводыи практические рекомендации.
Список литературы включает 198 источника,из них 28 отечественных и 170 иностранных авторов.13Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫОстеопороз (ОП) - хроническое прогрессирующее метаболическоезаболевание костей, характеризующееся снижением МПК, нарушением еемикроархитектоники и прочности [115]. На протяжении многих летостеопороз считался сугубо женской болезнью и осознание существованияэтой проблемы у мужчин продолжалось почти 20 последних лет. Внастоящее время только в Европе 6% мужчин в возрасте от 50 до 84 лет,имеют клинически установленный диагноз ОП, что составляет более 3миллионов человек [172].
Увеличивается и число переломов на фонеостеопороза, так у мужчин старше 50 лет переломы, связанные с ОПвстречаются у 1 из 8 человек.В то же время, по-прежнему, нет единой точки зрения относительночастоты первичного и вторичного ОП у мужчин и женщин [80]. Первичнаяформа заболевания у женщин отмечается в 60-80% случаев, в то время как умужчин первичный ОП выявляется только в 35% случаев. Есть точка зрения,что в большинстве случаев, ОП у мужчин является вторичным и связан сналичием сопутствующих заболеваний [87].
Надо отметить, что как вотечественной литературе [9, 18, 28], так и в зарубежной, [74, 75]посвященнойостеопорозу у мужчин, чащеобсуждаетсявторичныйостеопороз: это и факторы риска и частота переломов типичных дляостеопороза локализаций. Возможно, это обусловлено тем, что в отличие отженщин, у мужчин не существует четких рекомендаций о необходимостискрининга ОП. Так, в США Национальный Фонд Остеопороза (NOF) иМеждународноеОбществоКлиническойДенситометрии(ISCD)рекомендуют проводить скрининг ОП у мужчин старше 70 лет, а у лицмужского пола старше 50 лет скрининг рекомендован только при наличиифакторов риска. Американская Ассоциация Клинических Эндокринологов(AACE)иАмериканскаяАкадемиярекомендуют скрининг ОП у мужчин [30].СемейныхВрачейвообщене14Судить о частоте ОП у мужчин сложно еще и потому что, как правило,приводятся данные о распространенности остеопороза только у лиц старше50 лет.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
