Диссертация (1174315), страница 4
Текст из файла (страница 4)
В тожевремя основным фактором риска первичных форм остеопороза, независимоот пола, считается неадекватное формирование пиковой массы кости, с однойстороны, и ускоренная потеря костной массы, превышающая возрастнуюатрофию, с другой стороны.Что касается формирования пика костной массы у мужчин, то этотпроцесс[85,ремоделирования(периостальное185]сопровождается(эндоостальноекостеобразование)высокимкостеобразование)костнойуровнемиткани.маркеровмоделированияЭтавысокаяинтенсивность ремоделирования остается у мужчин до 50-60 лет, считаютнекоторые исследователи [123, 174]. В тоже время при изучении способностимезенхимальных стволовых клеток к дифференцировке в остеобласты (ОБ)19(проведено исследования in vivo), было продемонстрировано, что с возрастомспособность к дифференцировке значимо снижается, что, по всей видимости,является одним из механизмов, объясняющих снижение остеогенеза свозрастом [57, 134, 153].
Это возрастное снижения остеогенеза всовокупности с факторами риска (курение, злоупотребление алкоголем идругие) может стать причинами ОП. У здоровых мужчин с возрастом потерякостной массы происходит медленнее, чем у женщин, что противоречитточкезренияовозможностисохранениявысокойинтенсивностиремоделирования после завершения формирования пиковой массы кости[51].В основе развития ОП лежит нарушение метаболизма костной ткани спотерей костной массы, которое превышает возрастную атрофию [69]. Приидиопатическом остеопорозе у мужчин [141], остеобластический дефектявляется основной причиной развития патологии. В этом исследованииавторы проверяли гипотезу о том, что профиль экспрессии некоторых генов,связанных с продукцией остеобластов (белок Wnt-10b (WNT10B), рунтсвязанный фактор транскрипции 2 (RUNX2), транскрипционный фактор(Osterix), остеокальцин (OC), склеростин (SOST), рецептор-активаторядерного фактора каппа-B (RANKL) и остеопротегерин (OPG)) отличается вбиопсионном материале подвздошных гребней пациентов и здоровых лиц.
Упациентов с остеопорозом выявлено значительное снижение экспрессииследующих генов: WNT10B, RUNX2, RANKL и SOST.Прирентгеновскоймикрокомпьютернойтомографии(μCT)обнаружено значительное снижение числа трабекул и плотности ихрасположения, объем губчатой костной ткани также был снижен. Наряду сгенетическими нарушениями (снижение WNT10B, RUNX2 и RANKL) умужчин были получены гистоморфометрические доказательства переходаремоделирования на более низкий уровень, что подтверждало рольдисфункции ОБ в патогенезе потери и доминировании снижения образования20костной ткани. При ОП эти данные свидетельствовали о необходимостиоценкимаркеровремоделированиядляпониманиямеханизмовформирования дефицита МПК, который отличается от возрастной атрофии.Кость особый тип ткани, который сохраняет высокую метаболическуюактивность на протяжении всей жизни [48], и активными участниками этогопроцессаявляютсянетолькобазисныемногоклеточныеединицы,остеокласты (ОК), остеобласты (ОБ), остеоциты, но и продукты ихжизнедеятельности: маркеры резорбции и костеобразования.
Так OPG,рецепторный активаторядерный фактор каппа-легкой цепи-энхансерактивированных-В - клеток (NF-kB) активатор рецептора для ядерногофактора каппа B-лиганд (RANK) и его родственный лиганд RANKLобразуют систему метаболического регулирования, направленную нарезорбцию кости [182]. Существуют и другие факторы, влияющие наметаболизм кости, такие как паратиреоидный гормон (ПТГ), 1,25дигидроксивитамин D (кальцитриол), простагландин E2 и интерлейкины[112], которые необходимо оценивать для понимания формированиядефицита МПК при ОП у мужчин. В настоящее время общепризнанно, чтоотражением морфологических изменений в костной ткани, как в норме, так иприостеопорозеявляютсябиохимическиемаркерымеханизмовремоделирования [155].Более высокий уровень маркеров ремоделированияу мужчиннекоторые исследователи связывают с большими размерами костей [55]. Чтокасается связи повышения интенсивности ремоделирования у взрослыхмужчин с такими факторами как половые и надпочечниковые стероиды,инсулиноподобныйфакторростаI(IGF-I),ПТГиуровень25-гидроксивитамина D [25(OH)D], то эти данные, по мнению ряда авторов поканеубедительны [81, 176] или могут иметь место при вторичном остеопорозе.Или вторичном гиперпаратиреозе.21В последнее время все чаще появляются работы, в которых [183]сопоставляютсяизменениявеличинымаркероврезорбцииикостеобразования с динамикой МПК.
В выше приведенном исследованиибыло отмечено, что в норме интенсивность ремоделирования у молодыхмужчин выше, чем у лиц среднего возраста или молодых взрослых женщин.Кроме того, авторы провели оценку связи исходной интенсивностиремоделирования с последующими количественными изменения костноймассы. У здоровых мужчин в возрасте 25-45 лет исходно оценивали P1NP,остеокальцин и CTX, исходно и в динамике МПК (наблюдение проводилосьв течение 12,4±0,4 года) Средние годовые изменения МПК в продольнойкогортесоставляли-0,19±0,24%длявсеготела,-0,14±0,42%дляпозвоночника, -0,49±0,47% для шейки бедренной кости и -0,25±0,37% дляпроксимального отдела бедренной кости (все р<0,001).
Было отмечено, чтобыстрее теряли МПК лица с исходно высокими маркерами ремоделирования,и для отдельных маркеров эта обратная связь представлялась следующимобразом: (ß≤ -0,08, p≤0,081 для PINP; ß≤-0,16, p≤0,002 для остеокальцина; ß≤0,21, p <0,001 для CTX).При оценке динамики потери костной массы или эффективноститерапиимаркеры ремоделирования используются одновременно(этоувеличивает экономические затраты) или оцениваются либо маркерырезорбции, либо костеобразования [194]. В клинической практике поэкономическойцелесообразностинередкоиспользуютодинмаркер.Возможность такого подхода обуславливается взаимосвязью процессарезорбции и костеобразования не только в норме, но и при патологии, в томчисле и при остеопорозе [169].
Однако эту точку зрения поддерживают невсе исследователи [111]. Одновременная оценка маркеров ремоделирования,по мнению авторов, показана, когда необходимо уточнить причину дефицитаМПК. В то же время авторы соглашаются с возможностью исследования22только маркеров резорбции для оценки реакции костной ткани напроводимую терапию.Остеокальцин (ОС) является белком, который продуцируется ОБ ивключается в костный матрикс, но он также высвобождается из матрикса прирезорбции, поэтому до настоящего времени обсуждается вопрос: является лиостеокальцин маркером образования костей или маркером резорбции.Возможность использования остеокальцина как маркера костеобразованияубедительно продемонстрирована [119] в сравнительном исследованиииспользования терипаратида.
Авторы провели последующий анализ, которыйвыявил отчетливую корреляцию между увеличением остеокальцина иприростом МПК, у пациентов с остеопорозом в Китае. Абсолютноеизменение OC на 12 неделе имело наиболее значительную корреляцию спроцентным изменением МПК в L1-L4. (r=0,24, р<0,001 по сравнению сконтрольной группой пациентов, принимавших кальцитонин. OC являетсяосновным нековалентным костным белком, и его экспрессия стимулируетсякальцитриоломиингибируетсяглюкокортикоидами.Образованиеколлагеновой матрицы совпадает с повышенной активностью щелочнойфосфатазы, тогда как процесс минерализации тесно связан с остеокальцином.Открытым остается вопрос, могут ли маркеры ремоделированияиспользоватьсядляпрогнозированиярискаперелома.Чтокасаетсяостеокальцина, то есть точка зрения, что уровень остеокальцина может бытьпредиктором перелома шейки бедренной кости независимо от величиныМПК [56].Основнойцельюлеченияостеопорозаявляетсяпрофилактикапереломов, дополнительными критериями - увеличение или сохранениеМПК, улучшение профиля маркеров ремоделирования кости и улучшениекачества жизни пациента с ОП [25].23Вопросы лечения и профилактики переломов на фоне ОП у мужчиносвещаются мало, тем не менее, отмечаются общие мероприятия попрофилактике переломов при ОП у мужчин, которые не отличаются оттаковых у женщин и состоят из организации сбалансированного питания сдостаточным потреблением кальция (1000-1500 мг/сутки), физическойактивности, отказа от курения и избыточного потребления алкоголя [74, 75].Снижение потребления кальция и нарушение его абсорбции вкишечнике, что чаще всего связано с дефицитом витамина D, можетусугубить потерю МПК [113].
Потому применение препаратов кальция ивитамина D - важнейшая часть лечения и профилактики ОП. Эффективностьразличных препаратов кальция в лечении и профилактике ОП доказана вомножестве клинических исследований, проводившихся с участием мужчин иженщин [36, 38, 114, 154].Назначение при остеопорозе нативного витамина D, как считаютнекоторые исследователи, практически не снижает риск переломов, в томчисле и переломов шейки бедра [44]. Кроме того, при применениипрепаратоввитаминаDвозможнагиперкальциемияинезначимоувеличивается риск развития нежелательных явлений со стороны желудочнокишечного тракта и почек [32].
В отличие от нативного витамина D егоактивные метаболиты (альфакальцидол и кальцитриол) используются вкомбинации с препаратами кальция для лечения первичных форм ОП [17,62]. И основанием для их использования являются данные о значительнойроли нарушений метаболизма D-гормона [135] в патогенезе первичного ОПкак у женщин, так и у мужчин. Альфакальцидол, обладающий более мягкимлечебно-профилактическим действием, по сравнению с кальцитриолом,широко применяется в комплексной терапии для профилактики потерикостной ткани и снижения риска падений у пациентов, принимающихстероиды [89]. Чаще публикуются данные о его использовании у женщин[71], либо применении в комбинации с бисфосфонатами у пациентов с24вторичнымостеопорозом[89].Работ,посвященныхиспользованиюальфакальцидола у мужчин с первичными формами заболевания, тем болеепо его длительному применению практически нет.ЭффективностьБФвпрофилактикепереломовбылапродемонстрирована во множестве исследований с участием женщин [190]однако исследований, отвечающих требованиям доказательной медицины, вкоторыхизучаласьбыэффективностьпримененияБФумужчин,существенно меньше [137, 138, 139, 149].Не все препараты, используемые для лечения ОП у женщин, одобреныстандартом надлежащей практики (GMP) для лечения ОП у мужчин.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
