Диссертация (1174314), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Жалобы наслабость, быструю утомляемость, снижение работоспособности, эмоциональнуюнеустойчивость и проблемы со сном отмечались у каждой пятой пациентки сжелезисто-кистозным эндометриозом и только у 9 (8,3%) больных с кистознымэндометриозом (p<0,05).Нами не было выявлено статистически значимых отличий в частотепервичного бесплодия у обследованных больных, однако вторичное бесплодиедостоверно чаще (p<0,05) выявлялось у пациенток с железисто-кистозным126эндометриозом − 13(20,3%), чем у больных с кистозным вариантом – 8 (7,3%).Следует отметить, что жалобы отсутствовали у 18 (16,5%) больных скистознымвариантомжелезисто-кистознымэндометриозавариантомистолькоу3 (4,7%)одностороннимипациентоксэндометриоиднымиобразованиями яичников (p<0,05).Длительность заболевания у больных I группы составила от 1,5 до 5 лет, унаблюдаемых II группы – от 2 месяцев до 1,5 лет.
По-видимому это связано с тем,что у большинства пациенток с кистозным эндометриозом яичников клиническиесимптомы заболевания нередко появлялись при его продолжительности более1 года, тогда как у пациенток с железисто-кистозным эндометриозом выраженнаяклиническая симптоматика эндометриоза яичников отмечалась в более ранниесроки от начала заболевания.Всепациенткивобследованныхгруппахбылиоперированылапароскопическим доступом по стандартной принятой методике.Несмотря на широкие возможности магнитнорезонансной, компьютернойтомографии, информация последних о состоянии яичников принципиально неотличается от информации при трасвагинальной эхографии в диагностикиэндометриоидных образований яичников [35].
Трансвагинальная ультразвуковаяэхографияпредставляетсобойодинизвысокоинформативныхметодовдиагностики эндометриоза яичников. Данные в нашем исследовании неотличались от таковых в ранее выполненных работах и свидетельствовали о том,что выраженность симптомов мало зависит от размера образования. Всемобследованным пациенткам выполнялось ультразвукове исследование с ЦДК.Допплерография считается одним из дополнительных методов ультразвуковойдиагностики. В серии публикаций по этой проблеме был выделен ведущийультразвуковой маркер эндометриоидных образований яичников – обнаружениемелкодисперстнойэхопозитивнойвзвесинафонеповышенногоуровнязвукопроводимости. При 3D сканировании в автоматизированном режимеидентифицируютпризнаки,специфичныедляэндометриом:появляется«двойной» гиперэхогенный контур по переферии образования, а мелкодисперсное127внутреннеесодержимоеприротацииреконструированногоизображенияприобретает характерный вид «матового стекла».
Для качественной оценкикровотока используется энергетический допплер. Применение энергитическогодопплера для оценки внутрияичникового кровотока позволяет обнаружитьпоследний не только в области ворот яичника, но и по переферииэндометриоидной кисты, а также в сохраненной ткани яичника. С учетомизложенных принципов, точность ультразвуковой диагностики эндометриоидныхобразований яичников превышает 97%. Опираясь на данные разнородногостроения яичниковых образований, мы сочли целесообразрным сопоставитьвеличину эндометриоидных кист с их локализацией.
Что касается оценкидиаметраэндометриоидныхобразований,мыподтвердилиисследования,проводимые на нашей кафедре ранее. По нашим данным средний диаметрэндометриодных образований у пациенток с железисто-кистозным вариантом(24,5 мм в случае односторонней локализации и 27,8 мм у наблюдаемых сдвусторонней локализацией образований) был достоверно (p<0,05) меньше, чем убольных с кистозным вариантом (79,5 мм и 77,9 мм в группах с одно- идвусторонними образованиями, соответственно). Проведенное ультразвуковоеисследование с ЦДК позволило выделить эхографические отличия двух вариантовстроения эндометриоза яичников. Для кистозного варианта характернымиэхографическими признаками являются: величина образований более 4,5 см,наличие плотной стенки (псевдокапсулы образования) и невысокая частотаспаечного процесса. Для железисто-кистозного варианта характерны небольшиеразмеры до 4 см в диаметре (p<0,05, по сравнению с кистозным эндометриозом),отсутствие четкой границы с неизменной тканью яичника и наличие тонкойстенки, высокая частота развития спаечного процесса.
По данным УЗИ с ЦДКнаблюдается активный кровоток с низкой резистентностью в стенке и в стромеяичника. При УЗИ с ЦДК выявлялись отдельные локусы низкоскоростноговысокорезистентного кровотока у одной трети больных, у 2/3 эндометриоидныеобразования яичников имели аваскулярный характер.128По нашим данным у обследованных с величиной образований более4,0-5,0 см частота овуляций была достоверно снижена, в сравнении с величинойдо 4,0 см (p<0,05). Рассматривая этиопатогенетический аспект, приводящий кснижению частоты овуляций, можно предположить, что механическое сдавлениеэндометриоиднымобразованиемовариальнойтканиможетприводитькнарушению гемодинамики и к гипоксии [115].
При эхографическом мониторингепациентокнамивыявлено,железисто-кистозноговариантачтонередкоэндометриоидныераспологалисьуобразованияворотяичника(парапортально), кистозного варианта строения – эксцентрично. Количествовизуализируемых антральных фолликулов было в 3 раза ниже при кистозномварианте строения, в сравнении с железисто-кистозным. При эхографическомисследовании фолликулярного аппарата в неизмененной ткани яичника,прилежащей к эндометриоидному образованию, мы обратили внимание нафолликулярный состав, наличие примордиальных фолликулов в корковомвеществе яичника. Обращая внимание на плотность, величину, форму, выявилиразличиясучетомвариантастроенияэндометриозаяичников.Прижелезисто-кистозном варианте строения ЭОЯ плотность фолликулов была в 1,7раза выше, чем при кистозном.
Величина, форма зависела от морфологическойструктуры образования. По–видимому, подобные нарушения обусловленыналичием неблагоприятных условий для фолликулогенеза.Для кистозного типа эндометриоза яичников характерны большие размеры,но при этом отсутствуют, как правило, болевые симптомы, и данный вариантэндометриоза яичников может быть случайной находкой при диспансеризации.Несмотря на достигнутые успехи скрининговых программ, в ряде случаевиспользуемыевнихтрудоемкими,часто–методыоказываютсяинвазивными.слишкомПоэтомунедорогостоящими,вызываетсомненийнеобходимость совершенствования первого этапа скрининга.
Он должен бытьпростым в выполнении как для обследуемого, так и для врача, сравнительнонедорогимиобладатьоптимальнымсоотношениемчувствительностииспецифичности. В этом плане большой интерес вызывают исследования129опухолеассоциированных маркеров. Опухолеассоциированный маркер СА-125рекомендован Международным противораковым союзом (VICC).
Как известно,данныйпоказательявляетсямаркеромреактивногомезотелия.Онэкспрессируется в эпителии серозных оболочек плода и тканях-производныхэпителия. Основным источником маркера является эндометрий, что объясняетциклическое измененияуровняегов крови,в зависимости от фазыменструального цикла (исследовние его уровня проводят только в первую фазу).Дискриминационный уровень СА-125 — 35 ед/мл. Установлено, что сочетаниеисследованийопухолеассоциированыхэффективностьдиагностикиконцентрациймаркеровумаркеровэндометриозапациентокс[12].СА-125Приразличнымиповышаетанализесреднихморфологическимивариантами эндометриодных образований установлено, что средние показателиСА-125 и СА-19-9 достоверно выше (p<0,05) у пациенток с железисто-кистознымэндометриозом яичников, по сравнению с аналогичными показателями у больныхс кистозным эндометриозом, с тенденцией к повышению средних значений придвусторонней локализации эндометриоидных образований.При анализе сывороточных концентраций гонадотропных гормонов убольных эндометриозом яичников установлено, что средние уровни ЛГ и ФСГнаходились в пределах референсных значений во всех исследуемых группах.Средние уровни пролактина во всех наблюдаемых группах находились в пределахнормативных значений.
Средние показатели эстрадиола, прогестерона итестостерона в группах больных эндометриозом яичников также не выходили запределыреференсногоинтервала.Данныерезультатынепротиворечатлитературным источникам.Овариальныйрезервопределяетсякакважнаясоставляющаярепродуктивного потенциала женщины, которая характеризует функциональноесостояние репродуктивной системы и оценивается при помощи ультразвуковых ибиохимических параметров [62].
До настоящего времени не существуетопределенного мнения о том, какие именно параметры являются наиболеезначимыми, однако большинство исследователей сходятся во мнении о130необходимости определения уровня ФСГ, АМГ, объема яичников и числаантральныхфолликуловвних.ЗначительноеснижениеАМГпослехирургического лечения свидетельствует о том, что, несмотря на стремление кминимальнойтравматичностиперикапсулярнойяичниковойвмешательства,ткани,происходитсодержащейповреждениепримордиальныеипреантральные фолликулы [118]. В нашем исследовании средние уровниконцентраций АМГ во всех группах больных находились в пределах референсногоинтервала.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
