Диссертация (1174314), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Индивидуальный анализ результатов исследования сывороточногоуровня АМГ у больных эндометриозом яичников показал, что его снижениенаблюдалось достоверно чаще (p<0,05) в группе пациенток с железистокистозным эндометриозом (у 10 из 60), чем в группе наблюдаемых с кистознымвариантом эндометриоидных образований яичников (у 5 из 107). По мнениюнекоторых авторов, кистэктомия при эндометриоидных кистах является большойтравмойдляфолликулярногоаппаратавсвязисналичиемплотныхподэпителиальных сращений между капсулой кисты и воротами яичника, анеобходимость лигирования яичника в области его ворот усугубляет нарушенияего кровоснабжения и лимфооттока [66], в связи с этим пациенткам снереализованной репродуктивной целесообразно рекомендовать консультациюрепродуктолога перед выполнением оперативного вмешательства.Исследованиями А.А.
Соломатиной (2010) [84] и Е.В. Кавтеладзе (2014) [45]установлена зависимость прогноза от гистологического строения эндометриозаяичников. Данное обстоятельство сподвигло нас к более детальному изучениюморфологическихвариантовимолекулярно-биологическихэндометриозаяичников.Так,вособенностейрезультатеразличныхморфологическогоисследования при железисто-кистозном варианте в большинстве наблюдений16 (70,8%) были выявлены железы, выстланные пролиферирующим эпителием.При кистозном варианте ЭОЯ чаще 145 (80,4%) наблюдалось отсутствиеэпителиальной выстилки, в 15,6% наблюдениях отмечались атрофическиеизменения эпителия, что характеризует низкий пролиферативный потенциалисследуемой ткани.
Мы позволили себе подробно не останавливаться на131морфологических особенностях строения эндометриоидной стенки, так как ранееданный вопрос хорошо освещен в литературе [69; 83; 70].Для оценки состояния овариального резерва с учетом вариантов строенияэндометриоза яичников нами было выполнено морфометрическое исследование,которое дополнило вышеупомянутое исследование. В результате данногоисследования выявлено, что средний диаметр удаленных эндометриоидныхобразований железисто-кистозного варианта в 2,5 раза меньше (p<0,05), толщинаудаленной ткани яичника, в среднем, в 2 раза больше (p<0,05), средняя толщинастенки эндометриоидного образования и толщина выявленного фиброза меньше,среднее количество удаленных фолликулов выше в 2,3 раза (p<0,05), посравнению с кистозным вариантом эндометриоза.
Установлено, также, что вслучаях железисто-кистозного эндометриоза среди общего пула удаленныхпримордиальных фолликулов 67,1% были с гистологическими признакамидегенерации, в группе с кистозным эндометриозом – 24,0% (p<0,05). Полученныеданные свидетельствуют онарушениифолликулогенеза у пациенток сэндометриозом яичников, более выраженном при наличии железисто-кистозноговарианта эндометриоидных образований.Используявышесказанныепараметры,характеризующиедваклинико-морфологических варианта эндометриоза яичников (кистозный ижелезисто-кистозный), мы отобрали 60 образцов тканей яичников больных скистозным эндометриозом и 22 образца тканей пациенток с железисто-кистознымэндометриозом дляисследованияэкспрессиигеноврецепторов половыхстероидов, маркеров апоптоза и белков ЭЦМ; с целью изучения патогенетическихмеханизмов развития эндометриоза нами были дополнительно исследованы15 образцов тканей неизмененных яичников женщин контрольной группы.Ранее в литературных источниках было выявлено снижение уровняэкспрессии ядерных рецепторов ERα и PR-B при повышении уровня мРНК ERβ вэндометриоидной ткани яичников, по сравнению со здоровой тканью, без учетаварианта строения эндометриоза яичников [72; 73].
Известно, что реализацияэффектов половых стероидных гормонов на ткань во многом определяется132уровнем экспрессии и локализацией эстрогеновых и прогестероновых рецепторов[9], которые включают ядерные и мембранные типы. К первым относят два типарецепторов эстрадиола ERα и ERβ и два рецептора прогестерона PR-A и PR-B, ковторым – рецепторы прогестерона mPR и PGRmC1 и рецептор эстрадиола mER.Эффекты активации эстрогеновых рецепторов отражаются на пролиферацииклеток-мишеней: ERα активирует пролиферацию клеточных элементов, а ERβ вбольшинстве наблюдений выступает в качестве ингибитора транскрипционнойактивности ERα.
В эндометриоидных клетках чрезмерная экспрессия ERβ можетприводить к снижению активности ERα, поэтому агонисты ERβ способствуютрегрессу эндометриоидных очагов [72; 38]. В отличие от эстрогенов, рольпрогестерона в контроле пролиферации тканей репродуктивного тракта по рядупричин остается до конца неясной. Анализ активности изоформ PR показал, чтофункция PR-A связана с антипролиферативным эффектом прогестерона. Вчастности, именно через этот тип рецептора прогестерон тормозит экспрессиюрецепторов эстрадиола в клетках.
Как и в случае с рецепторами эстрадиола,контрагент ядерного рецептора прогестерона типа А – рецептор типа В (PR-B),обладает способностью нивелировать избыточную транскрипционную активностьсвоего партнера [47]. Мембранный рецептор прогестерона существует в двухэволюционныхформах-PGRmC1иPGRmC2.Известно,чтопрогестерон-чувствительные клетки эпителия яичника экспрессируют оба этихбелка. Прогестерон через PGRMC1 способствует программированной гибеликлеток [44; 63; 50], в то время как PGRmC2 не имеет такой активности [52].Поэтому снижение экспрессии PGRmC1 в ткани приводит к подавлениюсвязывания прогестерона и потере его проапоптотического действия на 60% [54].Апоптоз представляет собой процесс, неотъемлемый от функционированияклеток яичника, и нарушение его регуляторных механизмов играет одну изглавных ролей в патофизиологии эндометриоза.
К ингибиторам апоптозаотносится онкоген bcl-2, способствующий выживанию клеток. Существуютданные,что,помимоантипролиферативнымиантиапоптотических,свойствами,а133такжеbcl-2влияетобладаетнаигенетическуюстабильность в опухолях [13]. В связи с вышесказанным, для выяснениямеханизмовпатогенезаимолекулярныхобоснованийотличийдвухклинико-морфологических вариантов эндометриоидных образований яичников –кистозныйижелезисто-кистозный–необходимоисследоватьстероидно-транскриптомный статус. С целью оценки молекулярно-биологическихособенностейдвухсравнительныйвариантованализэндометриозаэкспрессиияичниковрецепторовбылпроведенстероидныхгормонов(эстрогеновых − mER, ERα, ERβ; прогестероновые − PGRmC1, mPR, РR-А, PR-B),атакжегеновпротеинов,ответственныхзаремоделированиеткани,пролиферацию и апоптоз (MMP-9, TIMP1, TIMP2, p-53, Bcl-2), участие которыхдоказано в патогенезе эндометриоза яичников.В результате нашего исследования было установлено, что, по сравнению снеизмененной яичниковой тканью, при железисто-кистозном эндометриозеувеличена экспрессия мРНК PR-A, PR-B и MMP-9 (p<0,05) и снижена экспрессияPGRmC1 (p<0,05), в ткани кистозного эндометриоза повышены уровниэкспрессии мРНК ERβ, PR-A, PR-B, bcl-2, p-53 и MMP-9 (p<0,05).Присравнительноманализеэкспрессиимолекулярно-биологическихмаркеров в образцах двух клинико-морфологических вариантов эндометриоидныхяичниковых образований выявлено достоверное повышение мРНК PR-A,PGRmC1 и Bcl-2, а также снижение уровня мРНК TIMP1 в ткани кистозногоэндометриоза, по сравнению с железисто-кистозным эндометриозом (p<0,05).Увеличение экспрессии генов рецепторов PR-A и PGRmC1 (p<0,05) прикистозномвариантеэндометриозаяичников,посравнениюсжелезисто-кистозным, может свидетельствовать о различных молекулярныхпутях передачи гормонального сигнала в эндометриоидной ткани, в зависимостиот ее морфологической характеристики, путем стимуляции программированнойгибели клеток, о чем свидетельствует повышение экспрессии Bcl-2, а также оснижении чувствительности к гестагенотерапии железисто-кистозного варианта.В частности, в ткани кистозного варианта эндометриоза яичников повышениеэкспрессии PGRmC1, по-видимому, сопровождается сохранением овариальной134функции [195].
Увеличение экспрессии гена рецептора Bcl-2 и снижениеэкспрессии гена TIMP1 в 1,5 раза (p<0,05) при кистозном варианте эндометриозаяичников, по сравнению с железисто-кистозным, свидетельствует о болеевысокойинвазивнойактивностиклетокприкистозномвариантеиопредрасположенности к рецидивированию.Известно, что важнейшим механизмом, обеспечивающим формирование ирост эндометриоидных очагов, является усиленная инвазивная способностьэндометриальных клеток, которая связана с высоким уровнем матриксныхметаллопротеиназ, о чем свидетельствует повышенная экспрессия гена MMP-9 ипониженная TIMP1 в эндометриодной ткани, по сравнению с тканьюнеизмененного яичника. Ранее было показано, что в эктопическом эндометрииженщин с генитальным эндометриозом уровень экспрессии регулятора апоптозаВсl-2 повышен, по сравнению с данным показателем в эутопическом эндометрии[167; 173]. Нами выявлено различие в уровнях экспрессии Bcl-2 в тканях двухклинико-мофологических вариантов эндометриоза яичников: экспрессия данногогена в 1,5 раза больше при кистозном варианте, чем при железисто-кистозном.Cнижение относительного количества мРНК Bcl-2 при железисто-кистозном типе,возможно, говорит о более агрессивном течении патологического процесса.Считается, что увеличение экспрессии bcl-2 может играть роль на ранних стадияхразвитиязаболевания,способствуявыживаниюклетокпосредствомингибирования их апоптической гибели, однако дальнейшее накоплениегенетическихнарушенийможетуменьшитьзависимостьвыживаемостиповрежденных клеток от bcl-2, что приведет к прогрессированию и утяжелениюпатологическогосостояния.Так,помереувеличенияинтенсивностипролиферативного процесса экспрессия bcl-2 протеина снижается, а призлокачественных процессах – не определяется [65].
Это позволяет нампредположить не только то, что железисто-кистозный тип эндометриозаявляется более тяжелым вариантом, но и то, что вследствие повышеннойпролиферативной активности возможно возникает вслед за кистозным, а уровень135экспрессии гена Bcl-2 можно рассматривать как показатель прогноза тяжестизаболевания.Результат нашей работы не только уточняет механизм нарушенияпрогестероновой рецепции, но и проясняет возможные молекулярные причинырецидивирования кистозного типа эндометриоза и более тяжелый варианттеченияжелезисто-кистозного.Апотому,различиявэкспрессиипролиферативных факторов могут послужить диагностическим критерием оценкитяжести заболевания и являться основой прогноза эффективности при подборегормональноголечения.Полученныеданныеслужатмолекулярно-фармакологическим обоснованием клинического разделения двухгистологических вариантов данной патологии.Одна из основных проблем лечения эндометриоидных образованийяичников – их рецидивирование после хирургического вмешательства.
По даннымисследований, частота рецидивов эндометриоза после хирургического лечениясоставляет 6,4% через 2 года, 10% через 3 года, 19,9% через 5 лет и 30,9% спустя6 лет, зависит от стадии эндометриоза, возраста на момент первой операции,техники проведения хирургического вмешательства, послеоперационного леченияи компетентности хирурга [199]. Рецидивы обнаруживают чаще всего приобращении пациентки с жалобами на возвращение болевого синдрома.Существует точка зрения, согласно которой рецидив эндометриоза яичников – этоне что иное, как неполное удаление эндометриоидной ткани.
Таким образом, дляпредупреждения рецидивов эндометриоидных образований яичников необходимособлюдать главное условие – полностью удалять капсулу новообразования.На втором этапе нашего исследования мы провели оценку частотырецидивирования эндометриоиза яичников после оперативного лечения с учетомклинико-морфологическоговариантаилокализацииэдометриоидныхобразований.Втечениетрехлетпослеоперативногоипоследующегопротиворецидивного гормонального лечения мы наблюдали 82 из 173 больных сэндометриозом яичников: 53 (64,6%) с кистозным эндометриозом и 29 (35,4%) с136железисто-кистозным.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
