Диссертация (1174304), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Обеспечитьполноценное восстановительное лечение таких женщин и их медицинскую и32социальнуюреабилитациюспособнатолькодеятельностьмультидисциплинарной бригады.У женщин часто имеется связь развития СХТБ с эндометриозом.Считается, что эндометриоз является одним из наиболее распространенныхгинекологических заболеваний, которое в настоящее время рассматриваетсякак доброкачественная пролиферативная патология, характеризующаясяэктопическимналичиемиростомфункциональноактивнойтканиэндометрия, включая железистые клетки и строму, вне полости матки [85].Имеются данные о том, что эндометриоз поражает10% женщинрепродуктивного возраста и до 50% всех женщин, страдающих бесплодием[74].
Результаты недавно проведенного исследования показали значительнуюраспространенностьэндометриозаумолодыхженщин,страдающихсиндромом хронической тазовой боли, который не поддается лечению припомощи стандартных терапевтических подходов [52].Как свидетельствуют результаты систематизированного обзора, вкоторомбыликлиническихпроанализированыисследований,результаты15рандомизированныхраспространенностьэндометриоза,подтвержденного визуальным обследованием, у девочек подростков с СХТБ,составили 62% (у 543 из 800 обследованных), у 75% (237 из 314обследованных)Полученныедевочек,данныерезистентныхподтверждаютспроводимойвысокуютерапии[95].распространенностьэндометриоза в качестве причины СХТБ, однако, авторы подчеркивают, чтодалеко не все случаи СХТБ могут быть объяснены этим патологическимсостоянием.
В этом случае требуется продолжение диагностического поискадля установления точной причины заболевания и выбора адекватнойтерапевтической тактики.Отмечено, что особенностью СХТБ у женщин является наличиетревожных и депрессивных нарушений. Так, установлено, что при33обследовании группы из 100 женщин с СХТБ у всех из них имелись явленияситуационнойтревожности,ау40%-проявлениядепрессивногорасстройства, что достоверно превышало соответствующие значения вконтрольной группе[33].
Авторы отметили, что наличие аффективныхнарушений оказалось ассоциировано с резким снижением качества жизниобследованных больных. Интересно также, что имелась связь междуинтенсивностью болевого синдрома (оценивался на основании ВАШ) иконцентрацией в крови гистамина – важного нейромедиатора, принимающегоучастие в реализации вегетативных функций.В определенной степени сходные данные, подтверждающие связьстрессовой реакции и снижения качества жизни были получены и в ходедругого исследования, в которое были включена женщины с СХТБ,предположительно, связанным с наличием эндометриоза [126]. Авторыисследования оценивали показатели качества жизни, особенности отношенияк стрессу (опросник Рerceived stress questionnaire - PSQ), а в качестве маркерастресса – концентрацию кортизола в крови на протяжении суток (3 забора).Было установлено, что у женщин с более высоко интенсивностью боли имелиместо худшая устойчивость к стрессу и менее высокие показатели качестважизни (снижение имело место по всем подшкалам опросника SF-36).Характерно, что у всех женщин с СХТБ имел место гипокортицизм, о чемсвидетельствовали концентрации кортизола в слюне достоверно меньшие,чем в контроле (0,19±0,09 и 0,78±0,08 мкг/дл; p<0,05), при том, что связьинтенсивности болевого синдрома и концентрации кортизола отсутствовала.По мнению исследователей, именно нарушение ответа организма на стресс,каковым являются эндометриоз и СХТБ, являются причиной гипокортицизмаи снижения качества жизни, тогда как его этиологическая связь с СХТБтребует изучения.34Формирование СХТБ, как и любого другого хронического болевогосиндрома, самым тесным образом связано не столько со структурнымиизменениямитканейсоответствующих органов, ноис факторамипсихологическими.
Так, при обследовании 656 женщин, у 55% из которыхбыл диагностирован эндометриоз, было установлено, что с наличием болееинтенсивного болевого синдрома в области таза оказались ассоциированыболее широкая распространенность боли – ее наличие в области переднейбрюшнойстенки(р=0,05),болезненностьтазовогоболезненность в области мочевого пузыря (р=0,019)дна(р=0,004),[151]. Кроме того,авторы установили, что выраженность болевого синдрома оказалась тесносвязанной с высоким индексом массы тела (р=0,023), курением в настоящеевремя (р=0,049), семейные анамнезом хронического болевого синдрома(р=0,038), а также высокими значениями по Шкале катастрофизации боли(p<0,001). Полученные данные свидетельствуют о роли аффективных иповеденческих нарушений (курение, тревога, опыт хронической боли учленовсемьи)вформированиихроническойболиуженщинсэндометриозом.
Кроме того, авторы отметили, что интенсивность болевогосиндрома оказалась практических идентичной у женщин с эндометриозом ибез такового. Т.е., полученные автором исследования сведения подтверждаютроль психосоциальных факторов формирования СХТБ у женщин.1.4. Лечение пациентов с СХТБЛечение пациентов с СХТБ представляет собой сложную проблему. Вслучае исключения структурных изменений со стороны органов малого таза,ключевую роль приобретает мультимодальное воздействие на имеющиесяболевые ощущения, включая различные модальности противоболевойтерапии, немедикаментозная терапия, психотерапевтические мероприятияДлялеченияпациентовсСХТБ,вт.ч.–спроявлениямиинтерстициального цистита и боли в области мочевого пузыря препаратами35первойочередиявляютсянеаналгетикии/илинестероидныепротивовоспалительные препараты, а лекарственные средства, устраняющиеболь за счет воздействия на центральные механизмы ее формирования.Имеются данные о том, что препаратов выбора для лечения таких пациентовявляются трициклические антидепрессанты, в частности, амитриптилин[134].Отдельныеисследованияпосвященыизучениювозможностиприменения у больных женщин с СХТБ психоактивных препаратов,обладающих умеренным активирующим и тонизирующим эффектом [28].Несмотря на имеющиеся методологические недостатки (отсутствие указанийна механизмы рандомизации, открытый дизайн исследования, отсутствиеописания группы сравнения), положительный эффект такого рода терапиибыл зарегистрирован, что позволяет рассматривать изучение примененияактивирующихпрепаратовприлечениипациентокссиндромомхронической тазовой боли перспективным [36].Имеются сведения и о том, что определенный положительный эффекту отдельных групп пациентов может быть достигнут вследствие назначенияпрепаратов, улучшающих локальный венозный кровоток и препятствующихформированию венозных тромбозов (гепарина сульфат, пентозан).
С цельюустраненияболевыхобладающиеместнымдиметилсульфоксид),наступающийощущенийаширокообезболивающимтакжесредства,противовоспалительныйприменяютсяпрепараты,действием(лидокаин,оказывающиемедленноэффектиоказывающиеположительное действие на тканевой метаболизм (хондроитина сульфат,гиалуроновая кислота) [37, 38, 71].Для лечения пациентов с нейропатическими и хроническими болевымисиндромами широко применяются противоэпилептические препараты, вчастности, габапентин. Препарат, не обладая собственным воздействием наноцицептивныесистемы,облегчаетнейропатическуюбользасчет36блокирования прохождения болевых сигналов к таламусу, а также вследствиеактивации нисходящих норадренергических путей, блокирующих проведениена уровне желатинозной субстанции заднего рога спинного мозга [7, 12, 73].Получены сведения о том, что при лечении пациентов с СХТБ определеннойэффективностью обладает габапентин, позволяющие добиться значительногокупирования болевых ощущений у значительного числа больных [73, 91].Последующиеисследованияпозволятболееточносформулироватьпоказания для его применения и определить группы пациентов в которойвозможно ожидать максимальный эффект от применения габапентина.В качестве средства купирования болевого синдрома и устранениядисфункции сфинктеров предлагается подслизистое введение препаратовботулотоксина [82].
Несмотря на относительно небольшую доказательнуюбазуданноготерапевтическогоподхода,имеютсяобнадеживающиерезультаты применения препаратов данной группы [96, 100]. В то же время,уже опубликованы результаты систематизированного обзора и мета - анализасерии из 7 рандомизированных клинических и одного ретроспективногоисследований, посвященных изучению краткосрочных и отсроченныхэффектов введения ботулотоксина-А [146]. Авторы установили, что такоелечение обеспечивает значительное устранение болевого синдрома в рамкахСХТБ (ОШ=1,58; 95% ДИ 3,16 – 0,29; p=0,02), значений по Международнойшкале проблем мочевого пузыря (ОШ=1,25; 95% ДИ -2.20 - -0,30; p=0,01), ипоказателей Международного индекса симптомов цистита (ДИ=-1,16; 95%ДИ-2,22 - -0,11; p=0,03), а также уменьшения частоты мочеиспускания напротяжении суток (ОШ=-2,36; 95% ДИ -4,23 - -0,49; p=0,01).
Улучшениесостояния пациентов подтверждалось результатами урофлоуметрии и другихобъективных показателей, характеризующих процесс мочеиспускания. Крометого, авторы мета - анализа констатировали хорошую переносимость терапиии его стойкий лечебный эффект.37Исследования, посвященные созданию критериев по отбору пациентовсСХТБсожидаемоймаксимальнойэффективностьюпримененияботулинотерапии, стандартизации режимов введения препаратов, а такжеизучениюмеханизмовдействияботулотоксинаурассматриваемогоконтингента больных, продолжаются [152].
Результаты гистохимическогоанализапозволяют считать, что в основе терапевтического эффектавнутрипузырного введения препаратов ботулотоксина-А лежит прямое илиопосредованное угнетение процессов воспаления в стенке мочевого пузыря, атакже уменьшение выраженности процессов апоптоза выстилающего егоэпителия [137]. Кроме того, установлено, что введение препарата приводит кнормализации выработки эндотелиального ростового фактора [123].Следует отметить, что с целью купирования СХТБ предлагалсяширокий спектр лекарственных препаратов.
На различных этапах изученияданной проблемы с целью купирования болевого синдрома предлагалисьнестероидные противовоспалительные препаратов, назначение которых,однако, далеко не всегда приводило к ожидаемому эффекту[136].Предпринималисьточкипопыткивоздействиянатриггерныефизиотерапевтическими методами лечения, включая их механическуюкомпрессию [60], электротерапию [131], локальное введение анестетиков, вчастности, лидокаина[116, 135]. В ряже случаев такие методы терапиипозволяли добиться положительного эффекта, в первую очередь, за счетустранения активных триггерных точек, хотя полное купирование болевогосиндрома достигалось далеко не всегда.В случае недостаточной эффективности стандартных лекарственныхметодов лечения, возможно применение нейромодуляции. Имеются сведенияо том, что ее применение может быть эффективным у пациентов схроническим болевым синдромом и нарушением функции тазовых органов.Результатыпроведенногонедавносистематизированногоанализа38свидетельствуют о достаточно высокой эффективности электростимуляциитазового нерва при лечении пациентов с недержанием мочи или с задержкоймочеиспускания(2классдоказательности)относительноменееубедительные результаты получены в отношении нарушений дефекации (4класс доказательности) [89].При анализе эффективности данного метода лечения в серии из 52наблюдений больных с СХТБ после имплантации соответствующегоустройства, 35 отметили значительное улучшение своего состояния иповышениекачестважизни[140].Хорошозарекомендоваласебяэлектростимуляция ветвей сакрального нерва при лечении пациентов с СХТБ[128].
Авторы отметили существенное (практически на 50%) снижениеинтенсивности боли через 6 мес. после проведенной терапии, причем эффектсохранялся в последующем.Опубликованырезультатыисследований,свидетельствующиходостаточно высокой эффективности электростимуляции не только спинногомозга, но и крестцовых корешков при купировании СХТБ различнойэтиологии, в том числе, сопровождающихся нарушением функций тазовыхорганов [107, 142].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
