Диссертация (1174304), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Авторамне удалось установить наличия связи между болезненностью основаниимочевого пузыряи наличием или отсутствием эндометриоза. Исходя изэтого, было высказано предположение о том, что наличие боли в областимочевого пузыря обусловлено миофасциальным синдромом, а такжеформированием центральной или периферической сенситизации вследствиеимевшего место ранее хронического болевого синдрома.
Указанныепредположения могут в определенной степени объяснить причины развитияболевого синдрома, однако не в состоянии предложить объяснений длярасстройств функции тазовых органов. Нельзя исключить, что причинойпоследних является вегетативная дисфункция, однако, данный вопрос донастоящего времени остается практически не изученным [9, 12, 36].26В целом, комбинацию болевых (диспареуния, боль в области мочевогопузыря, передней брюшной стенки) и функциональных расстройств(учащенное мочеиспускание, императивные позывы, никтурия пр.) нельзяпривести по какому-то конкретному изменению органов малого таза [70, 83].Предлагаетсярассматривать их в качестве проявлений, достаточнохарактерных для СХТБ, развивающегося вследствие интерстициальногоцистита и/или синдрома болезненного мочевого пузыря, которые, в своюочередь входят в состав или сопровождают СХТБ [148].Изучалась возможность связи между развитием СХТБ и соматическихзаболеваний.
В частности, при обследовании 315 женщин детородноговозраста с СХТБ, у 18,3% женщин имели место цистит и/или пиелонефрит;только у 13,4% - воспалительные заболевания внутренних половых органов,у 14,3% - хронические заболевания кишечника[41]. Значительно режевстречались миома (3,2%), варикоз вен малого таза (1,6%), эндометриоз(1,1%).Следует также отметить, что болевой синдром в области тазового поясапосле родов может носить стойкий характер, персистируя на протяжении нетолько нескольких недель или месяцев, что в ряде случаев можно было быобъяснить нарушениями биомеханики позвоночника и изменениями массытела женщины, но и на протяжении нескольких лет после родоразрешения[49, 53, 77].
Авторы указанного исследования отметили, что формированиюхронического болевого синдрома способствуют не только сама по себепервичная боль, но и связанные с ней ограничение в повседневной жизни(невозможность или трудности в занятии домашним хозяйством, спортом) инарушения привычного образа жизни и социальных связей.
Еще однимважным свидетельством в пользу роли эмоционального дискомфорта ииндивидуальных личностных особенностей индивидуума является тот факт,что у значительного числа женщин, перенесших тазовую боль или боль в27области тазового пояса в период беременности, в последующем испытываютсущественные затруднения в повседневно жизни, снижение ее качества,нарушения в сексуальной сфере без связи с какими-бы то ни былоорганическими изменениями в соответствующих областях [1, 42, 111].1.3. Возрастные особенности патогенеза и клинических проявленийСХТБНе вызывает сомнения, что СХТБ имеет существенные различия вотношении механизмов своего развития, клинических проявлений и исходовв зависимости от возраста пациенток.
Вполне очевидно, что причины егоразвития будут различными у девочек, женщин детородного возраста,беременных и находящихся в постклимактерическом периоде. В одно изисследований, посвященных изучению возрастных аспектов синдромологииСХТБ, были включены 268 женщин, у которых болевой синдромсоответствовал критериям интерстициального цистита и/или синдромаболезненного мочевого пузыря [52, 56, 130]. В зависимости от возраста,наблюдавшиеся больные были распределены в три группы – моложе 30 лет,от 30 до 60 лет и старше 60 лет.
Оказалось, что диспареуния и боль в областинаружных половых органов чаще встречались у молодых больных (p<0,001для обоих показателей); в этой же возрастной группе чаще встречалисьимперативныепозывынамочеиспускание(р=0,006),учащенноемочеиспускание (р=0,033), дизурические расстройства (p<0,001). По мереувеличения возраста нарастала представленность никтурии (р=0,002) инедержания мочи (p<0,001). Полученные сведения о возрастных различияхклиническойхроническойсиндромологиитазовойболи,симптомов,позволяютсопутствующихпредположитьсиндромусуществованиеразличных механизмов заболевания, в различной степени, представленных вразличном возрасте.28Получены данные о том, что основной причиной СХТБ у молодыхженщин является именно интерстициальный цистит [66, 71, 129].
В ходеисследованиябылиобследованыприпомощиинвазивныхинструментальных методов диагностики 28 женщин с СХТБ, из которых у 23(82%) имела место дисменорея, у 12 из 25 (48%) сексуально активных –диспареуния, у 26(93%)- расстройства мочеиспускания, включая егоучащение (75%), никтурию (32%), императивные позывы (25%) и дизурию(18%). У 11-ти (39%) пациентов был установлен интерстициальный цистит иу 18 (64%) - эндометриоз, при этом у 7 (25%) больных имело место ихсочетание. Среди 26 больных с расстройствами мочеиспускания у 21 (81%)результаты лапароскопии и цистоскопии позволили подтвердить наличиеинтерстициального цистита, при этом в 6 случаях результаты обследованияоказались негативными. На основании полученных результатов авторысделали вывод о том, что именно интерстициальный цистит у молодыхженщин с СХТБ является ведущей причиной нарушений мочеиспускания идиспареунии.
Сведения о том, что инвазивные методы диагностики, вчастности, эндоскопические, не всегда позволяютустановить причинуразвития СХТБ, даже в случае положительных результатов (выявлениеизменений,потенциальноспособныхпривнестиквозникновениюхронического болевого синдрома), был отмечены и отечественнымиисследователями [17, 18, 30].Совокупностьприведенныхсведенийовозможнойролиэмоциональных и психологических факторов в патогенезе различных формболевого синдрома вобласти таза диктует необходимость изученияличностных особенностей женщин с СХТБ, что позволит более точноустановитьхарактертерапевтический поход.ипричиныболиивыбратьоптимальный29Психологические аспекты СХТБЭмоциональные нарушения на протяжении всего периода изученияданной проблемы считались характерными для различных вариантов СХТБ.Вместе с тем, в силу методологических сложностей подтвержденияпервичной церебральной дисфункции в патогенезе болевых синдромов вчастности, СХТБ, оставалось данное предположение носило гипотетическийхарактер и объяснение причины возникновения и персистирования болевыхощущений требовало наличия первичного морфологического субстрата [40,46, 94].
Совершенствование методов нейровизаулизации, в том числе,функциональной, обеспечило возможность продемонстрировать тот факт, чтопричиной боли может оказаться первичное или вторичное (на фонесоматического заболевания) изменение структуры и функции головногомозга [57, 99]. Более того, проведенные исследования позволили обнаружитьцелый ряд сходных паттернов патологического функционирования головногомозга при таких коморбидных СХБТ состояниях, как фибромиалгия, синдромраздраженного толстого кишечника, синдром хронической усталости [8, 98].Указанные исследования позволили не только объяснить последовательностьпатологических изменений в головном мозге и характер особенностейклинической картины сложного синдрома, но и предположитьналичиеобщих патогенетических механизмов развития перечисленных состояний.Особо важным представляется установление роли аффективных нарушений вих формировании.Предпринимались попытки изучения личностного профиля у женщин сСХТБ при помощи многомерного опросника личности MMPI в модификацииЛ.
Собчика [28, 35]. Авторами было установлено изменение по такимдоменам, как «депрессия», «психопатия», «аффективная ригидность»,«психоастения»,фармакологическая«шизоидность».коррекцияИсследователи(больнымотметили,назначалсячтоатипичное30бензодиазепиновое производное грандаксин) способствовали устранениюситуационной тревожности и диссомнических нарушений, однако, не указалиналичия убедительно динамики со стороны личностных характеристик.Развитие, формирование и подержание СХТБ у женщин неотъемлемымобразом связано с аффективным состоянием пациента индивидуальнымиособенностямиличности,характеромреагированиянавоздействиесоциальных факторов и наличие заболевания. О роли эмоциональных иповеденческих факторов в формировании СХТБ говорит тот факт, что утрети таких женщин всестороннее инструментальное обследование (включаялапароскопию) не позволило выявить органического субстрата, с которымможно было бы связать наличие болевого синдромаинтенсивность умеренно выраженного[92]. Как правило,болевого синдрома относительноредко верно оценивается самой больной.
Об этом свидетельствует тот факт,что наличие боли, в частности в рамках синдрома боли в тазовом поясе,степень ограничения в различных аспектах повседневной жизни, а такжеснижение качества жизни далеко не всегда соответствуют характеру итяжести боли [120]. Вместе с тем, считается, что катастрофизация боли дляданного контингента больных не является характерной [122]. Важно, чтоформирование синдрома хронической тазовой боли, в частности, синдромаболи в области тазового пояса у женщин в послеродовом периоде частопротекает в условиях отсутствия должного понимания сути проблемы состоронысамойпациентки, медицинскихспециалистов,которыеосуществляют наблюдение за ней (гинеколог, врач общей практики и пр.),окружающих ее близких (родственники, коллеги по работе и пр.) [75, 147].Примечательно, что несмотря на большой объем сведений, накопленных вотношении болевых синдромом в области таза у женщин, данная проблемаостается недостаточно известной как для пациентов, так и для медицинскогоперсонала, в связи с чем у пациентки формируется неверное преставление о31характере своего заболевания и возможности выздоровления, а медики невсегда готовы оказать адекватную медицинскую помощь, и зачастую неготовы к встрече с такого рода больными в повседневной практике [105].Было показано, что сталкивающиеся с подобными пациентами медицинскиеспециалисты оказываются не всегда в состоянии обеспечить правильнуюдиагностику, не могут должным образом интерпретировать жалобы больной,чтоведеткневозможноститочнойоценкивзаимоотношенийфункциональной и структурной составляющих компонентов болевогосиндромаразличных[56].
Вероятно, наличие объективных критериев диагностикивариантовСХТБпозволилобыповыситьдиагностического процесса. Нельзя исключить, чтоточностьдиагностическойценностью может обладать изучение состояние вегетативной нервнойсистемы, позволяющее уточнить клиническую картину заболевания иобъективизировать выраженность аффективных нарушений.Важно также, что аффективные расстройства не только усложняютклиническую картину СХТБ и болевого синдрома в области тазового пояса,но и в значительной степени влияют на течение и прогноз заболевания ибеременности, в том случае, если они возникают в период вынашивания[125]. Наличие болевого синдрома, а также усилия, направленные наустранения связанных с ним нарушений жизнедеятельности, оказываютнегативноевлияниенавсесферыжизнедеятельностипациентки,накладывают свой отпечаток на течение беременности и послеродовогопериода, вносят изменения в социальные функции женщины[127].Серьезными негативными следствиями такого стойкого болевого синдромамогут явиться отсутствие желания повторной беременности, отрицательноеотношениикисполнениюматеринскихобязанностей,выполнении других внутрисемейных обязанностейнарушение[75].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
