Диссертация (1174304), страница 4
Текст из файла (страница 4)
У значительного числатаких пациентов дебют болевого синдрома совпадает по времени свынашиванием беременности и родами. Считается, что примерно у половинытаких пациентов имеет место сочетание клинических проявления СХТБ,дисфункциикрестцово-подвздошногосочлененияидорсопатиивкомбинации с болевым синдромом, иррадиирущим по зонам иннервациипоясничных корешков[3, 6,16, 22]. Как правило, у таких больныхотсутствуют признаки системного воспалительного процесса, и заболеваниене имеет пол собой аутоиммунной основы [76, 112].
Одним из подходов коказанию медицинской помощи пациентам с СХТБ и патологией крестцовоподвздошного сочленения является артродез[101]. Нередко патологиялонного сочленения протекает с клинической картиной, сходной с СХТБ, чтосоздает существенные диагностические трудности [15, 17].Вцелом,патогенетическихсчитается,вариантовчтосочетаниесиндромаразличныххроническойтазовойклинико болиинепосредственно синдрома поясничной боли встречаются достаточно часто[30, 31, 63]. Наличие предшествующей беременности поясничной боли можетповышать риск развития синдрома боли в области тазового пояса, при этомзаболевание приобретает более тяжелый и длительный характер, чащеприводит к значительной инвалидизации. Провести дифференциальнуюдиагностикумеждуэтимипатологическимитщательныйанализклиническойкартинысостояниямизаболеванияпозволит(характери21локализация боли, наличие или отсутствие провоцирующих тестов),адекватный объем применяемых инструментальных способов диагностики.Редкими осложнениями беременности и родов, протекающих с болевымсиндромом поясничной и тазовой локализации, являются частичный разрывлобкового симфиза, локальные остеопороз и остеонекроз, требующиесоответствующих диагностических и терапевтических мероприятий [1, 13,14, 62].Проблеме изучения связи СХТБ и поясничной боли во времябеременности и в послеродовом периоде посвящено большое числоисследований, в ходе которых были проанализированы различные факторы,наличие которых может быть ассоциировано с возникновением болевогосиндрома–аномалиистроения позвоночника, характер иуровеньпредшествующих физических нагрузок, психологические факторы [23, 28,117, 143].Результаты обследования 205 беременных с болевым синдромом вобласти тазового пояса показали, что наиболее стабильно встречающимисяпризнаками оказались боль при поднимании выпрямленной ноги (признаквовлечения в патологический процесс крестцово-бугорной связки, по своимпроявлениям аналогичен симптому Ласега), усиление боли при надавливаниина крестец и положительная проба длинной задней крестцово-подвздошнойсвязки (локальная боль при пассивном сгибании бедра в тазобедренномсуставе) [133].
Относительно реже выявлялись приводящих и отводящихмышц бедра, как правило, это имело место в случае интенсивного идлительногоболевогосопровождалосьболеесиндрома.высокимиСочетаниезначениямиуказанныхпопризнаковКвебекскойшкалеограничения активности, связанного с болью в спине, а также со снижениемкачества жизни. Кроме того, результаты исследования показали, чтодетальное обследование пациентов с сочетанием СХТБ и синдрома22поясничной боли позволяет достаточно точно установить характер боли и еепричину, позволяя, тем самым, выбрать оптимальную терапевтическуютактику.В целом, напряжение и болезненность задней крестцово-подвздошнойсвязки у женщин с послеродовым болевым синдромом тазового поясасчитается достаточно характерным признаком данного состояния [15, 42, 43].При обследовании группы из 178 таких женщин было установлено, чточувствительность теста задней крестцово-подвздошной связки достигала 76%[148].
В том случае, если наличие данного теста сочеталось с положительнымтестом поднимания выпрямленной ноги, чувствительность достигала 86%(обследованы 133 пациента). Сходным образом, высокой чувствительностьюобладает тест поднимания выпрямленной ноги, наличие которого теснокоррелирует со снижением повседневной активности, обусловленнойболевым синдромом (r=0,70) [110].Несмотря на то, что боль в области тазового пояса, ассоциированная сродами, представляет собой достаточное частое патологическое состояние,изучению которого посвящено большое число исследований, точныепричины его остаются до конца не установленными.
Так, болевой синдромвозникает, как правило, начиная с 18недели беременности, и достигаетмаксимума своей выраженности к 24-36-ой неделям. Вместе с тем, зачастуюболь возникает в первом триместре беременности или появляется впервыечерез три недели после родов [86, 87, 150]. Локализация болевого синдроматакжеможетбытьразличной,больраспространяетсявобластинепосредственно таза, симфиза, по задней поверхности ягодиц и бедер [132,133].
Примечательно, что наличие боли в области тазового пояса наряду сдругими болевыми синдромами в области таза и поясницы, возникающими впериод беременности ассоциировано с более выраженным снижениемкачества жизни и ограничениями в повседневной активности [86, 136]. Эти23факты позволяют предположить, что в основе такого болевого синдромалежат не только изменения биомеханики позвоночника, обусловленные,перераспределение физической нагрузки на позвоночник и связки и суставытаза, но идругие факторы, вероятнее всего, психологические иаффективные.Такое предположение подтверждается тем фактом, что боль в областитазового пояса и связанные с ней ограничения в повседневной жизнипримерно у 7% женщин после родов приобретают хронический характер[147, 149].
Существует определенная аналогия тому, как возникновениеповторных эпизодовнеспецифическойпоясничнойболисвязано сперенесенными ранее ее обострениями [90, 141], при этом повторныеэпизоды боли в области тазового пояса, связанной с перенесеннымибеременностью и родами является важным прогностическим фактором,позволяющимпрогнозироватьперсистированиеилирецидивированиеболевого синдрома [75, 88]. При этом возникающий впоследствии болевойсиндром может носить признаки, характерные для неспецифическойпоясничной боли.Одной из характерных клинических черт СХТБ является склонность кгенерализации болевого синдрома, которая не может быть объяснена, исходяиз структурных изменений пораженных органов и тканей, а так же которая несвязана с особенностями иннервации тех или иных органов [129, 149]. Так,было установлено, что при обследовании 190 женщин с СХТБ, у 127 (67%) изних имела место болезненность в области передней брюшной стенки [115].Результаты регрессионного анализа показали, что наличие болезненности вобласти переднейбрюшной стенки было тесно связано выраженностьюСХТБ (OШ 13,8; 95% ДИ 3,71 – 51,2;р<0,001), тогда как такая связьотсутствовала в отношении других неболевых расстройств - нарушения24менструального цикла, глубокая и поверхностная диспареуния, нарушенияфункции толстого кишечника или мочевого пузыря.В целом, боль в области передней брюшной стенки при СХТБ имеетисключительное значение в клинической картине, т.к.
наблюдается уподавляющегобольшинства пациентов (до85%)[32, 59]. Такаяраспространенность позволяет говорить о боли в области брюшной стенкикак о неотъемлемой составляющей СХТБ и наличии тесной патогенетическойсвязи между этими состояниями. Попутно следует отметить, что такая больможет рассматриваться не только в качестве одного из маркеров СХТБ, но ив качестве объекта терапевтического вмешательства [79, 148]. Имеютсятакже данные о том, что примерно у трети женщин с СХТБ именно болевойсиндром в области передней стенки живота является поводом для обращенияза специализированной медицинской помощью [128].Считается, что боль в области передней стенки живота при СХТБявляется миофасциальным синдромом, имеющим все характерные для этогосостояния клинические проявления. Одним из наиболее ярких среди нихсчитается наличие гипервозбудимых триггерных точек [5, 16, 112].Последние могут быть латентными или неактивными и активными, наличиекоторых может быть причиной развития мышечного спазма, а также каклокальных, так и генерализованных вегетативных нарушений [78, 136].Наличиеболевогоабдоминальногосиндрома,ассоциированногостриггерными точками, характеризуется длительным, затяжным течением (до6 месяцев и более), ацикличностью (отсутствием связи менструальнымциклом женщины), высокой интенсивностью, приводящей к ограничениюповседневной активности и снижению качества жизни [55].
При объективномобследовании возможно выявление таких триггерных точек при помощитеста Карнетта [113], а также ограничением объема активных движений всоответствующей области[17, 139]. Также представляет несомненный25интерес тот факт, что для купированияСХТБ, ассоциированного сболезненностью в области передней брюшной стенки, достоверно чащетребуетсяприменение(противоэпилептическиеопиоидовсредства,иадьювантныхантидепрессанты)попрепаратовсравнениюсбольными с изолированной СХТБ (р= 0,015 и р<0,001 соответственно) [ 116,138, 152].Результатыдругогоисследованияпродемонстрировали,чтонепосредственно с СХТБ ассоциирована болезненность в области основаниямочевого пузыря [118]. Боль в области дна мочевого пузыря была выявлена у65 (34%) из 189 женщин с СХТБ по сравнению с 3% наличия болевогосиндрома в контрольной группе их женщин без СХТБ. При проведениибивариантного регрессионного анализа оказалось, что такая особенностьболевого синдрома была ассоциирована с наружной (р<0,001) и глубокой(р<0,001) диспареунией, нарушением функций мочевого пузыря (р<0,001),наличием триггерных точек на передней поверхности брюшной стенки(р<0,005), а также болезненности в области тазового дна (р<0,001).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
