Диссертация (1174304), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Диссертациясостоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования,результатовисследованияиихобсуждения,заключения,выводов,практических рекомендаций и списка литературы (содержит 49 работотечественных авторов и 103 зарубежных).15Глава 1Обзор литературы1.4. Эпидемиологические данные о СХТБСиндром хронической тазовой боли (СХТБ) в настоящее времярассматривается как болевой синдром в области органов мочевыделения илидискомфорт в области таза, связанный с проявлениями нарушениймочеиспускания и/или сексуальной дисфункцией, который продолжается напротяжении не менее 3 месяцев за последние 6 месяцев [15, 76]. При этомобязательным является отсутствие в качестве причины болевого синдромаустановленнойизлокачественноговерифицированнойновообразования,патологии,винфекционногочастности,заболевания,анатомических аномалий органов малого таза. Как правило, синдромхроническойтазовойболиассоциировансналичиемкогнитивных,поведенческих и эмоциональных нарушений [4, 8, 97].
Близкими к терминуСХТБ являются интерстициальный цистит, синдром болезненного мочевогопузыря, абактериальный (асептический) простатит, хронический простатит.Тем самым подчеркивается значимость отсутствия морфологическогоcубстрата возникновения болевого синдрома или его малая выраженность, непозволяющаясвязатьсегоналичиемимеющиесясубъективныеиобъективные нарушения. Считается, что отличительно чертой СХТБ являетсяотсутствие строго специфических биомаркеров, полиэтиологичность, а такжеполиморфность клинических проявлений, наличие которых не может бытьпривязано к определенному структурному субстрату [5, 13, 17, 109].СХТБ имеет значительное феноменологическое сходство с синдромомболи тазового пояса, который рассматривается как боль, локализованнаямежду задним гребнем подвздошной кости и ягодичной складкой,обусловленная суставно-мышечной патологией таза и не связанная сзаболевания мочеполовой сферы [2, 18, 144].
Имеются данные о том, что16боль в области тазового пояса наблюдается у 25-50% беременных, при этомонаявляетсядоброкачественнымсамоограничивающимсякоторое постепенно регрессирует в послеродовом периодесостоянием,[37, 51, 149].Вместе с тем, у 3-7% женщин и в последующем персистирует болевойсиндром, как правило, достигающий значительной интенсивности, и всущественной степени ограничивающий способность к повседневнойактивности, а также вызывающий снижение качество жизни женщин [14,65]. Попутно следует отметить, что частота сходных по своему характеруболевых синдромом у небеременных женщин составляет всего 6, 3%, чтодостоверно ниже, чем у их беременных сверстниц [64].
Выделение данногосиндрома предложено с целью его дифференциации от синдрома поясничнойболи, в основе которой лежит патология непосредственно поясничногоотдела позвоночника (суставы, связочный аппарат, межпозвонковые диски)дегенеративного характера. Формирование же синдрома боли в областитазовогопоясаобусловленолокальными,нодалеконевсегдавертеброгенными причинами, которые не всегда носят дегенеративныйхарактер и могут носить обратимый характер (беременность, состояние послеродов и пр.). По мнению ряда исследователей, СХТБ и синдром боли вобласти тазового пояса представляют собой различные патологическиесостояния, в основе развития которых лежат различные механизмы, этисостояния характеризуются различным прогнозом[39, 51].СХТБ представляет собой сложный по механизмам формированияполиэтиологичный синдром[18, 84].Хотя этиология синдрома болитазового пояса в настоящее время полностью не выяснена, предполагается,что в его развитии принимают участие такие факторы, как изменениягормонального профиля, изменения биомеханики, отсутствие адекватного17моторного контроля, чрезмерное воздействие на суставно-связочный аппарат[19, 122].
Также в развитии болевого синдрома предполагается роль такихфакторов,какнарушениямочевыделительноготрактов,функцийэндокринныежелудочно-кишечногонарушения,тяжестьиивыраженность которых, в свою очередь, может нарастать по мереформирования хронического болевого синдрома [66].Значительный интерес вызывает концепция формирования СХТБвследствие нарушений венозного кровообращения. В соответствии с даннойконцепцией, в частности, источником болевых ощущений рассматриваютсяварикозные расширенные вены малого таза [8, 24]. Вероятность повышенияроли венозного компонента в развитии хронического болевого синдромавозрастает у женщин с анатомическими особенностями строения венозногорусла, нарушениями строения соединительной ткани, предрасполагающей кформированию варикоза, у повторно родящих[32, 44].
Роль нарушенийвенозного кровообращения в малом тазу подтверждается высокой частотойэффективного оперативного вмешательства, сутью которого являетсявыключение из кровотока измененных венозных сосудов [40].Выявить структурную причину развития СХТБ даже с применениемсовременных методов визуализации тканей (ультразвуковое исследование,КТ или МРТ) удается далеко не всегда [18, 43]. Зачастую органическаяприродазаболеванияустанавливаетсяисключительнонаоснованиианамнестических сведениях о перенесенных воспалительных заболеванияхорганов малого таза, далеко не всегда должным образом документированных,данных о повторных родах и беременностях [45, 47, 48].
Далеко не всегдаудается не только выявить возможную причину возникновения СХТБ, но иустановить ее связь с наличием болевого синдрома и подтвердить ее роль вкачестве источника болит [4, 16, 17]. В этой связи исключительно важнымпредставляется установление комплекса органических причин возникновения18СХТБ и индивидуальной личностной реакции на заболевание [46]. Такжеважно, что соотношение соматического и психического компонентовзаболевания может меняться с течением заболевания, что требует учета привыборе оптимальной диагностической и терапевтической тактики.Также важно, что развитие СХТБ тесным образом связано ссоциокультуральными и психологическими факторами [12, 92]. Учитывая,чтовозникновениеболевогосиндромавпериодбеременностипредставляется вполне объяснимой реакцией на изменения, происходящие ворганизме женщины, патологическим считается синдром боли в тазовомпоясе в том случае, если он наблюдается на протяжении длительного периодавремени, ограничивает повседневную активность пациентки и требуеттерапевтического вмешательства.Следует отметить, что исключительно суставно-мышечный характерболевого синдрома наблюдается относительно редко, у большинства женщинимеет место связь такого болевого синдрома с признаками вовлечения впатологический процесс органов репродуктивной и мочевыделительнойсистем, даже находящихся вне периода обострения.
Также характернойявляется эмоциональная окраска имеющегося синдрома хронической тазовойболи, сама по себе способная провоцировать и поддерживать болевые идисфункциональные тазовые нарушения.1.2. Клинические проявления СХТБСуставно-мышечные нарушения при СХТБНередко хроническая тазовая боль обусловлена или связана взначительной степени с изменениями скелетно-мышечного аппарата инарушением функционирования ноцицептивных и антиноцицептивныхсистем.
В частности, имеются сведения о том, что СХТБ может возникатьпри патологии позвоночника, после неудачной операции на позвоночнике,при этом он может иметь характерные клинические черты комплексного19регионального болевого синдрома. В этой связи интерес представляютрезультаты исследования, посвященного изучению количества и значимоститриггерных точек, выявляемых у 40 женщин с СХТБ[81]. Авторыисследования установили, что у пациентов с СХТБ имело место значительнобольшее (р< 0,001) число триггерных точек по сравнению с группойконтроля,причемпровоцироваломеханическоеболевыевоздействиеощущение,наних,имевшиекакправило,врамкахместопредшествующего СХТБ.
Кроме того, интерес представляет тот факт, чтотриггерные точки выявлялись не только в области таза и поясницы (большая,средняя и малая седалищные и четырехглавая мышцы, а также большаяприводящаямышца), но и на отдалении(вырезка Пфанненстейля,дугоотростчатые суставы C5-C6, область второго метакарпального сустава,передняя большеберцовая мышца). Полученные данные позволили авторамсделать вывод о том, что наличие СХТБ ассоциировано с увеличением числаактивных триггерных точек, а также распространенной гипералгезией иповышенной механической чувствительностью, что может быть обусловленоизменениями двигательного стереотипа и нейродинамики.
Имеющиесясведенияпозволяютрассматриватьмиофасциальные нарушениякакмеханическуюважныесенситизациюсоставляющиеиклиническихпроявлений синдрома хронической тазовой боли, в значительной степениопределяющие течение заболевания и оказывающие влияние на выбортактики лечения.Данноенаблюдение,установившеемиофасциальныйкомпонентсиндрома ронической тазовой боли имеет большой теоретический ипрактический интерес, т.к. позволяет объяснить особенности характераболевогосиндрома,связанногосактомдвиженияиегокинезиоспецифичность [3, 6, 24]. Кроме того, учитывая сведения о том, чтоналичие триггерных точек у пациентов со скелетномышечными болевыми20синдромами ассоциировано с диссомническими нарушениями [27, 88, 93],позволяетобъяснитьвыраженностьповеденческихивегетативныхнарушений у пациентов с СХТБ. Следует также отметить, что даннойпроблеме,несмотрянаееклиническуюзначимость,посвященонедостаточное число исследований.Одной из причин СХТБ, в частности, у женщин, является дисфункциякрестцово-подвздошного сочленения[4, 5, 119].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
