Диссертация (1174295), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Все сенситивные нарушения локализовались в областипервичной пункции по медиальной поверхности голени в области средней илинижней трети. Названное нежелательное явление не требовало специфическоголечения и самостоятельно регрессировало в срок от 1 до 6 месяцев (средний срок–4,4±2,1 мес.) без достоверных различий между группами (рисунок 28).Статистика Каплана-Мейера, лог-ранговый тест, р=0,560Рисунок 28 − Кумулятивный вес больных без нарушения чувствительности средитех, кто ее имел (n=7)Инфильтрат мягких тканей в точке первичной пункции, расположенной намедиальной поверхности голени в области средней трети был диагностирован уодного пациента после ЭВЛК. В течение всего срока существования инфильтратанаблюдалось снижение тактильной и болевой чувствительности в указаннойобласти.
ЛПЭ, использованная для коагуляции целевой перфорантной, была равна396 Дж/см, а длина целевого сегмента сосуда – 1 см. Инфильтрат несопровождался системной воспалительной реакцией, не потребовал какого-либо106специфического лечения, включая антибактериальные средства, и самостоятельнорегрессировал в течение 3-х месяцев на фоне стандартной компрессионнойтерапии, приема вено-активных препаратов и локального применения гепаринсодержащих средств.Артерио-венозная фистула была зарегистрирована в одном случае послевыполнения ЭВЛК перфоранта на медиальной поверхности бедра в областисредней трети у пациентки 39 лет с варикозной болезнью в системе БПВ левойнижней конечности (С2s Ep Asp Pr 2,3,5,18 Pr, рисунок 29).Черной точкой отмечена область локализации целевой перфорантной вены.
Послевмешательства сохраняется стойкая пигментация на голениРисунок 29 − Внешний вид нижней конечности до вмешательства (10.11.2014) ичерез 1 год после вмешательства (22.10.2015)107Рефлюкс на стволе БПВ не определялся в области СФС и ПТК иприсутствовал на СТБ: d=4,7 мм, t=8,3 сек, ПСК=14,5 см/сек, ОСК=69 мл/мин,ОР=9,55 мл. Диаметр целевой перфорантной вены был равен 4,9 мм, ОК (систола)– 4,0 мл, ОК (диастола) – 0,1 мл, ИП – 40.Обращала на себя внимание избыточнаяизвитость интрафасциальной и субфасциальной части названного сосуда (рисунок30).Через 1,5 года обнаружен рецидив рефлюкса по стволу БПВРисунок 30 − Динамика изменения ультразвуковой картины в областиперфорантной вены и ствола БПВ на уровне средней трети бедра за периоднаблюдения.ЛПЭ при коагуляции перфорантной вены составила 400 Дж/см, длинацелевого сегмента сосуда – 1,5 см. С целью устранения варикозных притоковбыла выполнена склеротерапия пенной формой 2% раствора Этоксисклеролобщим объемом 10 мл.
Окклюзия целевых вен была достигнута за один сеанс. Наконтрольном осмотре через 1 неделю была отмечена облитерация целевойперфорантной вены, варикозного притока на всем протяжении, а также нецелеваяоблитерация фрагмента БПВ в области нижней трети бедра, рефлюкс на стволеотсутствовал. Через 1 месяц после вмешательства сохранялась окклюзия108варикозных притоков и фрагмента ствола БПВ, однако в зоне целевогоперфоранта под собственной фасцией определялось сосудистое образованиедиаметром до 6 мм с наличием турбулентного кровотока, в допплерографическомспектре которого присутствовал артериальный компонент.
Образование не имелосвязисповерхностнымивенами.Интрафасциальныйфрагментцелевойперфорантной вены был облитерирован, варикозные притоки облитерированы,рефлюкс по стволу БПВ отсутствовал. Было решено продолжить динамическоенаблюдение за пациенткой.Через 3 и 6 месяцев наблюдения отмечено значительное увеличениесосудистого образования в размере (до 19,5х7,6х9,0 мм), которое все ещерасполагалось интрафасциально и не имело связи с поверхностными сосудами.Фрагмент ствола БПВ и варикозные притоки на данном сроке былиоблитерированы с признаками инволюции. Через 1 год после вмешательстваситуациянеизменилась,однакососудистоеобразованиепродолжалоувеличиваться в размерах (до 25,0х10,5х10,0 мм), но также не имело связи сподкожными венами.
Ранее облитерированные варикозные притоки и фрагментствола БПВ в области нижней трети бедра подверглись инволюции и более неопределялись, рефлюкс на стволе БПВ отсутствовал (рисунок 30). Клиническийи/или ультразвуковой рецидив варикозных вен не определялся, балл по шкалеVCSS уменьшился от 5 до 3, а балл по опроснику CIVIQ-20 – от 31 до 26.Пациентка имела С1s клинический класс ХЗВ. Основным субъективнымсимптомом являлась периодическая тяжесть в ногах. В связи с бессимптомнымхарактером А-В фистулы было решено продолжить динамическое наблюдение.На контрольном осмотре через 1,5 года после вмешательства пациенткавпервые предъявила жалобы на наличие чувства жара и жжения в проекции А-Вфистулы.
При УЗАС впервые обнаружена связь сосудистого образования споверхностными венами, а также появление множества извитых варикозныхпритоков в дупликатуре поверхностной фасции, которые анастомозировали состволом БПВ и питали новые ретикулярные вены на бедре. Ситуация была109расценена, как симптоматическая А-В фистула, и выставлены показания дляхирургического вмешательства.22.01.2016 на базе КБ№1 УДП РФ доступом через правую общуюбедренную артерию пациентке выполнена суперселективная катетеризация 3-хветвей левой поверхностной бедренной артерии и закрытие артерио-венозныхфистуладгезивнымэмболизатом«Trufill».Остаточнаясосудистаясетьэмболизирована эмбосферами размером 500-700 и микроспиралями «Azur»2,0х4,0 мм (рисунок 31). После операции отмечено исчезновение ранеепоявившихся симптомов.
На момент мая 2018 года пациентка продолжаетнаходиться под наблюдением с клиническим классом ХЗВ С1s (периодическаятяжесть в ногах) без признаков рецидива варикозных вен.Рисунок 31 − А-В фистула бедра до и после рентгенэндоваскулярного лечения(эмболизация адгезивным эмболизатом, эмбосферами и микроспиралями)Нецелевая окклюзия ствола БПВ наблюдалась у 17 пациентов (34%)достоверно чаще в Группе 2 (48%) по сравнению с Группой 1 (20%, р=0,036).Тотальная окклюзия до уровня СФС наблюдалась в 7 случаях (41,2%), до верхней110трети бедра при условии свободной зоны ПТК – в 1 случае, (5,9%) до среднейтрети бедра – в 6 случаях (35,3%), до нижней трети бедра –в 3 случаях (17,6%).Исходом окклюзии была реканализация в 6 случаях (35,3%), полная инволюцияствола БПВ – в 9 случаях (52,9%), сохраняющаяся окклюзия на сроках от 3 до 6месяцев – в 2 случаях (11,8%).
При анализе влияния протяженности окклюзии наее исход не было выявлено достоверных различий, но наметилась отчетливаятенденция: тотальная и субтотальная окклюзия исходила в инволюцию стволаБПВ в 75% случаев, а реканализовалась лишь в 12,5% наблюдения. В то же время,фрагментарнаяокклюзия,реканализоваласьв55,6%случаев,аинволюционировала в 33,3% наблюдения (р=0,144).При изучении частоты окклюзии ствола БПВ в каждой группе, выяснилось,что субтотальная окклюзия ствола БПВ в Группе 2 была выявлена в 5 случаях, чтосоставило 20% среди всех обследованных пациентов, а в Группе 1 – только в 3случаях (12%). Это нашло отражение в более частой инволюции ствола БПВ вГруппе 2 (28%) по сравнению с Группой 1 (8%). Между тем, эти различия недостигли уровня статистической достоверности.Следует особо отметить, что факт выявления нецелевой окклюзии БПВ неоказал никакого влияния на риск клинического и/или ультразвукового рецидивазаболевания (таблицы 11 и 16), но мог отразиться на регистрируемых морфогемодинамических показателях БПВ.Нецелевая окклюзия глубоких вен была выявлена у 12 пациентов (24%).При этом достоверно чаще она наблюдалась в Группе 2 (44%) по сравнению сГруппой 1 (4,0%, р=0,002).
Во всех наблюдениях нецелевые окклюзии не имелисимптомов, локализовались в венах голени, связанных перфорантными венами соблитерированными варикозными притоками, и были выявлены случайно приконтрольномУЗАС.Изолированнаяокклюзиямышечныхвенголенинаблюдалась в 6 случаях (50%), задних большеберцовых вен – в 5 случаях(41,7%), а их сочетание - в 1 случае (8,3%). Данная ситуация не была трактована,как венозный тромбоз, поэтому пациентам не назначали антикоагулянтнуютерапию, но продолжили динамическое наблюдение. Прогрессирование вено-111окклюзионного процесса и/или появление симптомов венозного тромбозаотмечено не было. Во всех ситуациях наблюдали полную реканализациюпораженных венозных сегментов в срок от 1 до 6 месяцев (средний срок 2,9±1,2мес.).Следует особо отметить, что факт выявления окклюзии глубоких вен неоказал никакого влияния на риск клинического и/или ультразвукового рецидивазаболевания (Таблицы 11 и 16), а применение профилактических доз НМГ, в своюочередь, не оказало влияния на шанс развития названной нежелательной реакции:25% среди тех, кто получил НМГ против 23,8% среди тех, кто не получалфармакопрофилактику.Такимобразом,применениеЭВЛКперфорантныхвенипеннойсклеротерапии варикозных притоков у пациентов с варикозной болезнью всистеме БПВ ассоциировалось с низким риском развития нежелательных явленийи осложнений, требующих специфического лечения.
При этом наиболее частыминежелательными реакциями стали пигментация кожи над облитерированнымивенами, временное нарушение чувствительности в области первичной пункции, атакже нецелевая окклюзия ствола БПВ и вен голени, которые, в свою очередь, неоказали никакого влияния на клиническое течение и исход заболевания.112ЗаключениеСовременная теория патогенеза варикозной болезни нижних конечностейподразумевает начало заболевания с варикозной трансформации притоков наголени и вторичное вовлечение в патологический процесс ствола БПВ, чтоопределяет обратимый характер формирующейся клапанной недостаточности.Проведенныевтечениепоследнихдесятилетийисследованиянагляднопродемонстрировали, что изолированное удаление варикозных притоков в рамкаххирургической тактики ASVAL позволяет избавить от рефлюкса 60-70% всехпациентов на длительный период времени [24, 182, 183, 185, 186, 226].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
