Диссертация (1174295), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Данный феномен также связан с более частой тотальной исубтотальной окклюзией ствола БПВ с последующим исходом в инволюцию убольных, которым выполнялась изолированная склеротерапия. Как бы то нибыло, такой интегральный критерий, как объем рефлюкса, достоверно неотличался между группами, что отражает эквивалентную эффективность двухпредложенных подходов с позиции гемодинамики.Ультразвуковой рецидив заболевания был обнаружен в 12% случаев бездостоверныхразличиймеждугруппами.Важно,чтопредиктораминеблагоприятного исхода стали прогрессивная форма ХЗВ (С4), высокообъемныйрефлюкс через перфорант и сохранение рефлюкса по стволу БПВ на протяжениивсего периода наблюдения. Выявленные предикторы позволяют встать на путьопределенияиндивидуальногогемодинамически-обоснованногоподходаквыбору тактики оперативного лечения варикозной болезни.
Ранее было показано,что пациенты с трофическими нарушениями имеют максимальный показательобъемарефлюкса,необратимыечтоизмененияпозволяетстволапредположитьБПВ[135,слабо155,обратимые196].Такжеилибылапродемонстрирована целесообразность ликвидации вертикального рефлюкса упациентов с трофическими язвами [71]. Большой объем рефлюкса по перфоранту,в свою очередь, может служить признаком глубокой дисфункции мышечновенозной помпы. Вероятность этого предположения повышает тот факт, что всерецидивы заболевания были связаны с появлением новых перфорантов иварикозных притоков на голени.
Такие пациенты могут иметь преимущество отрегулярного использования компрессионного трикотажа. Что касается сохранениярефлюкса,тоданныйкритерийявляетсявполнезакономернымиподтвержденным ранее проведенными работами [48]. Полученные критическиепоказатели ОСК и ОР, сохраняющиеся через 3 месяца после вмешательства,позволяют вовремя отказаться от тактики вено-сохраняющей хирургии ивыставить показания к ликвидации стволового рефлюкса до момента развитиярецидива заболевания.118Несмотря на сохранение рефлюкса у половины пациентов, клиническийрецидив заболевания был выявлен лишь в 6% случаев.
Этот показатель оказалсясопоставим с аналогичными цифрами для исследования ASVAL [183, 185].Клиническое улучшение по клиническому классу СЕАР, баллам VCSS иопроснику CIVIQ-20 было выявлено у всех больных вне зависимости отвыполнения им ЭВЛК перфорантных вен.Что касается нежелательных явленийосложнений, то частота ихвозникновения не отличалась от литературных данных. Большинство из нихквалифицировались как несерьезные, не требовали специфического лечения и невлиялинаисходзаболевания.Достоверныеразличиямежду группаминаблюдались лишь для стойкой пигментации, а также нецелевой окклюзииповерхностных и глубоких вен.
В отношении стойкой пигментации различия,вероятнее всего, носят случайный характер. Причина более частой окклюзииствола БПВ после изолированной склеротерапии была обсуждена выше.Отдельный интерес представляет нецелевая окклюзия глубоких вен, котораявстречалась с частотой до 24%. Как уже было сказано, расширенный анализклинического материала по этому вопросу не выявил отрицательного влиянияданного явления на прогноз заболевания [36]. Бессимптомная окклюзия глубокихвен после склеротерапии не требует специфического лечения, не имеет тенденциик прогрессированию и полностью рассасывается в течение 3-6 месяцев послевмешательства.
Более того, применение НМГ после операции не ассоциируется соснижением частоты регистрации названного состояния. Что касается болеечастого выявления окклюзии у пациентов, которым не выполнялась ЭВЛК, топодобная закономерность является особенностью сформированной выборки.Облитерацияединичногокрупногоперфорантазакономернымобразомпрепятствует поступлению большого количества пенной формы склерозанта вглубокие вены. В то же время, в общей популяции больных, имеющих различноеколичество перфорантов исходящего и возвратного типа, предварительноевыполнение ЭВЛК одного или нескольких сосудов, а также коагуляция стволаБПВ не оказывает достоверного влияния на риск обнаружения нецелевой119окклюзии глубоких вен [36]. Как бы то ни было, названное состояние в рамкахпроведенного исследования и расширенного анализа не имело никакого влиянияна клинический исход заболевания.Специфическим осложнением ЭВЛК перфорантной вены стало образованиеартерио-венозной фистулы.
В литературе описаны единичные случаи подобныхисходов, которые чаще всего протекают бессимптомно, могут спонтаннозакрываться, но в случае появления клинических признаков успешно лечатся спомощью открытых или эндоваскулярынх вмешательств [205]. Таким образом,названное осложнение нельзя отнести к категории особо опасных.В заключение следует отметить, что выполненное исследование нагляднопродемонстрироваловозможностилеченияболезниварикознойвсовременныхрамкахмалоинвазивныхпринципаASVAL.методовВыполнениеизолированной ЭХО-склеротерапии варикозных притоков позволило успешнокупировать клапанную недостаточность на стволе БПВ 50%, а также добитьсядостоверного снижения гемодинамических показателей рефлюкса.
Купированиеили регресс клапанной недостаточности ассоциировались с достовернымснижением тяжести заболевания и улучшением качества жизни. Частотавозникновения клинического и/или ультразвукового рецидива заболевания через1 год наблюдения была низкой соответствовала показателям для традиционногоподхода ASVAL. Выполнение ЭВЛК исходящей перфорантной демонстрировалотенденцию к меньшей частоте реканализации целевого сосуда, что, однако, недавало никакого дополнительного клинического преимущества. В итоге,изолированная склеротерапия варикозных притоков может стать полноценнойальтернативой минифлебэктомии для отобранных пациентов в рамках концепцииeASVAL.120Выводы1.Перфорантыисходящеготипачащевсеголокализуютсянамедиальной поверхности голени в области средней трети, имеют средний диаметр3,6 мм, средний объем кровотока, изгоняемый ими в поверхностные вены вмомент мышечного сокращения, составляет 2,2 мл, а возвращающийся через нихв глубокие вены в период мышечного расслабления – 0,25 мл, что соответствуетсреднему индексу перфоранта, равному 3,9.2.ВыполнениеЭВЛКперфорантаисходящеготипадостоверноувеличивает продолжительность его окклюзии, а также характеризуетсянедостовернойтенденциейкуменьшениюрискаегореканализации.Единственным достоверным критерием, увеличивающим шанс реканализацииперфорантной вены, является ее диаметр.3.Выполнение пенной склеротерапии варикозных притоков в сочетаниис ЭВЛК перфоранта исходящего типа или без нее у пациентов с варикознойболезнью, соответствующей классу С2-4 по СЕАР, и наличием рефлюкса постволу БПВ позволяет достоверно уменьшить диаметр ствола БПВ в областисафено-феморального соустья, претерминального клапана и средней трети бедра,а также уменьшить гемодинамические показатели рефлюкса (продолжительность,пиковую и объемную скорости, объем) во всех точках с сохранением этогоявления на протяжении 12 месяцев наблюдения.
Дополнительное выполнениеЭВЛК перфорантной вены не снижает риск появления ультразвуковых признаковрецидива заболевания, основными предикторами которого являются наличиепрогрессивной формы ХЗВ (класс С4 по СЕАР), наличие перфоранта исходящеготипа с объемом рефлюкса более 2,9 мл, а также сохранение рефлюкса по стволуБПВ через 3 месяца после вмешательства с объемной скоростью кровотока более28 мл/мин, измеренной на претерминальном клапане, и/или с объемом более 0,17мл, измеренным в области средней трети бедра.1214.Выполнение пенной склеротерапии варикозных притоков в сочетаниис ЭВЛК перфоранта исходящего типа или без нее у пациентов с варикознойболезнью, соответствующей классу С2-4 по СЕАР, и наличием рефлюкса постволу БПВ позволяет достоверно снизить тяжесть ХЗВ по шкале СЕАР,улучшить качество жизни пациента по баллам CIVIQ-20 при низкой частотеразвитиясерьезныхпобочныхреакцийиосложнений.Дополнительноевыполнение ЭВЛК перфорантной вены не оказывает существенного влияния наклиническое течение заболевания и не снижает риск его рецидива.122Практические рекомендации1.При гемодинамической оценке кровотока по стволу БПВ у пациента сварикозной болезнью рекомендуется измерять объем рефлюкса в области сафенофеморального соустья, претерминального клапана и средней трети бедра.2.Сцельюоценкигемодинамическойзначимостиперфорантарекомендуется определять объем кровотока при мышечном сокращении ирасслаблении с последующим расчетом индекса перфоранта.3.Пациентам с наличием варикозной болезни нижних конечностей,клинического класса С2-3 по СЕАР, рефлюкса по стволу БПВ, одиночногоперфоранта исходящего типа на голени, рекомендуется выполнять ЭХОконтролируемую склеротерапию варикозного притока.4.Не рекомендуется выполнять изолированное вмешательство наперфорантных венах и/или варикозных притоках у пациентов с прогрессивнымиформами ХЗВ (С4 класс по СЕАР и выше), при наличии исходящего перфоранта собъемом рефлюкса, превышающим 2,9 мл.5.После выполнения изолированной облитерации перфорантных вени/или варикозных притоков у пациентов с рефлюксом по стволу БПВрекомендуется использование эластичной компрессии на протяжении 2-хмесяцев, а также курсовой прием вено-активных препаратов с доказаннымвлиянием на показатели рефлюкса.6.При сохранении рефлюкса на стволе БПВ с объемной скоростьюкровотока более 28 мл/мин на претерминальном клапане или объемом рефлюксаболее 0,17 мл в области средней трети бедра через 3 месяца после изолированноговмешательства на варикозных притоках следует рассмотреть возможностьликвидации стволового рефлюкса в связи с высоким риском рецидива варикознойболезни.123Список сокращенийБПВ – большая подкожная венаДИ – доверительный интервалИМТ– индекс массы телаИП – индекс перфоранта, определяемый, как отношение ОК (систола) к ОК(диастола)ЛПЭ – линейная плотность энергииМОФФ – микронизированная очищенная флавоноидная фракцияМПВ – малая подкожная венаОК – объем крови, используется для описания гемодинамического профиляперфорантной веныОК (диастола) – объем крови, возвращающийся через перфорант изповерхностных вен в глубокие в период мышечного расслабленияОК (систола) – объем крови, проходящий через перфорант из глубоких венв поверхностные при мышечном сокращенииОР – объем рефлюксаОСК – объемная скорость кровотокаПДПВ – передняя добавочная подкожная венаПСК – пиковая скорость кровотокаПТБ – посттромботическая болезньПТК – претерминальный клапанСТБ – средняя треть бедраСПС – сафено-поплитеальное соустьеСФС – сафено-феморальное соустьеУЗАС – ультразвуковое ангиосканированиеХЗВ – хроническое заболевание венЭВЛК – эндовазальная(эндовенозная) лазерная коагуляцияНМГ – низкомолекулярный гепарин124ЭХО-склеротерапия – склеротерапия под контролем ультразвуковогоангиосканирования125Список литературы1.Багдасарян, А.Г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
