Диссертация (1174295), страница 18
Текст из файла (страница 18)
При этомрецидив варикозных вен возникает в 13-15% случаев через 1-5 лет от моментапервичного оперативного вмешательства [24, 182]. С одной стороны, эти цифрыкажутся слишком высокими, а предложенная оперативная техника недостаточнорадикальной.Однако,следуетиметьввиду,чточастотаповторноговозникновения варикозных вен через 2 года после выполнения любого способаликвидации вертикального рефлюкса (ЭВЛК, РЧО, кроссэктомия/стриппинг,пенная стволовая ЭХО-склеротерапия) составляет 15-20%, а через 5 лет послекроссэктомии/стриппинга и ЭВЛК достигает 45-55% [197, 198]. Таким образом,следует признать, что варикозная болезнь – это неуклонно прогрессирующеехроническое заболевание вен, излечить которое радикальным способом за одинраз не представляется возможным как минимум у половины пациентов, а веносохраняющая хирургия с клинической точки зрения ничем не уступаетклассическому радикальному подходу. Более того, рефлюкс по стволу БПВ – этодинамическое явление, параметры которого колеблются в течение суток [57], взависимости от фазы менструального цикла [9], а также могут бытьсущественным образом уменьшены на фоне приема вено-активных препаратов, вчастностиМОФФ[225].Приэтом,оптимальнойгемодинамическойхарактеристикой для оценки изменений клапанной недостаточности ствола БПВявляется объем рефлюкса [135, 149, 155, 196].
К сожалению, на сегодняшний день113непредставляетсявозможнымпрогнозироватьтечениеклапаннойнедостаточности на фоне хирургического или консервативного лечения, а такжепредсказывать вероятность полного или частичного купирования рефлюкса приутилизации гемодинамического хирургического подхода.Как бы то ни было, но вено-сохраняющая хирургия, в особенности принципASVAL, в последние годы завоевывает общественный интерес. Параллельнонаблюдаются попытки переноса названной тактики на поле эндовазальной ималоинвазивной флебологии, в рамках подхода eASVAL [69]. В светеобозначенных тенденций особый интерес представляет работа по оценке влиянияЭВЛК перфорантных вен и ЭХО-контролируемой склеротерапии варикозныхпритоков на течение клапанной недостаточности ствола БПВ.Выполненная работа сфокусирована на достаточно узком контингентепациентов с варикозной болезнью, которые имеют не просто варикозные притокии рефлюкс по стволу БПВ, но и одиночный перфорант исходящего типа.
Частотавстречаемости таких больных в общей практике не превышает 10%. Названнаявыборка была сформирована с целью оценки влияния рефлюкса по перфоранту напатогенез заболевания и определения необходимости его целенаправленнойликвидации.Прианализеморфологическихифункциональныххарактеристикперфорантных вен, удалось выяснить, что даже сосуды небольшого диаметрамогут проявлять признаки клапанной недостаточности при начальных формахварикозной болезни.
Средний диаметр перфорантов составил 3,6 мм, при этомтреть сосудов имела диаметр менее 3,0 мм, хотя в ранее опубликованных работахэтот показатель находился на уровне 3,5-3,9 мм [144, 208]. Локализация вен быласопоставимас ранееопубликованнымиданными: большинствоиз нихрасполагалось на медиальной поверхности голени в области средней и нижнейтрети. Что касается гемодинамических параметров, то средний объем крови,изгоняемый в систолу, был равен 2,2 мл. Эта цифра оказалась сопоставима сданными Delis K и соавт., показавшими, что объем крови, перемещенный в114поверхностные вены, в среднем равен 1 мл на сосудах голени и 1,7 мл на сосудахбедра.Прицельная лазерная коагуляция перфорантных вен оказалась успешнойлишь в 76% случаев, а частота облитерации сосудов к концу периода наблюдениясоставила 84%. Таким образом, среди всех целевых вен, подвергшихсявмешательству (intention-to-treat) через 1 год было облитерировано 64% сосудов.Этот показатель несколько уступает среднему по литературе (75-87%) [98].Вероятнее всего, это обусловлено меньшим по сравнению с литературнымиданными калибром целевых вен, который определял технические сложности припервичной пункции и облитерации.
Как бы то ни было, но отказ от прицельноговмешательства на перфорантных венах и выполнение только ЭХО-склеротерапииварикозного притока позволило добиться их первичной окклюзии в 100%наблюдений. Этот параметр превышает ранее опубликованные цифры обокклюзии перфорантов в 54% случаев при склерозировании варикозных притоковв зоне трофической язвы [131].При динамическом наблюдении была выявлена тенденция к большейчастоте реканализации перфорантных вен, не подвергшихся прицельномулазерномулечению,которая,однако,недостиглауровнястатическийдостоверности.
После склеротерапии большинство сосудов восстанавливало своюпроходимость в течение первых 6 месяцев. Между тем, подавляющеебольшинство реканализованных сосудов не имело признаков рефлюкса, а ихпоявление не ассоциировалось с признаками клинического и/или ультразвуковогорецидива заболевания. Это наблюдение лишний раз подчеркивает вторичныйхарактер клапанной недостаточности перфорантных вен, функция которых вбольшинстве случаев восстанавливается после ликвидации патологическоговенозногорезервуара.Вназванномконтекстеполученныеданныекомплементарны исследованию Kianifard B и соавт., которые показали, чтодополнительное вмешательство на перфорантах снижает частоту их выявлениячерез 1 год, но не влияет на клинический исход заболевания [130].
Из всехвозможных предикторов реканализации целевой вены достоверным влиянием115обладал только диаметр сосуда, определить пограничное значение которого, ксожалению, оказалось невозможно.При оценке частоты регистрации рефлюкса по стволу БПВ были полученыожидаемые результаты. Применение подхода eASVAL позволило ликвидироватьрефлюкс в 50% случаев при 12-месячном периоде наблюдения. При этомнаиболее наглядные различия были зарегистрированы при фиксации сброса кровив области средней трети бедра: исходно клапанная недостаточность в этой зоненаблюдалась у 98% больных, а спустя один год сохранялась в 58% случаев.Полученная цифра укладывается в общую эффективность подхода ASVAL [24,182, 183, 185, 186, 226].Интересно, что в группе пациентов, которым проводилась ЭВЛКперфоранта, частота персистенции любого рефлюкса, а также клапаннойнедостаточности в области средней трети бедра была достоверно выше.
Этосвязано с более частой облитерацией ствола БПВ у пациентов, которымвыполнялась изолированная склеротерапия. Окклюзия ствола БПВ, в особенностисубтотальная с исходом в инволюцию, чаще регистрировалась в Группе 2.Вероятнее всего, это связано с особенностями выбора места для пункции. Приотсутствии активного перфоранта в дистальном отделе конечности операторывыбирали более удаленное от ствола место пункции, не опасаясь избыточногопроникновения пенного склерозанта в глубокие вены. При отказе от выполненияЭВЛКперфорантапроксимальныхоператорыфрагментах,предпочиталичто,вероятно,делатьпункциюопределиловболеераспространениебольшего количества активного склерозанта на ствол БПВ и увеличиловероятность его последующей окклюзии с исходом в инволюцию.
В любомслучае, протяженная нецелевая окклюзия ствола оказала позитивное влияние натечение клапанной недостаточности, т.к. чаще исходила в полную инволюциювены.Оценка изменений морфо-гемодинамических параметров ствола БПВпринесла очень интересные результаты. Наблюдалась достоверная тенденция куменьшениюдиаметравенывовсехточках,атакжеуменьшение116гемодинамических параметров рефлюкса в области претерминального клапана исредней трети бедра. В то же время, в области СФС гемодинамические параметрыне только не уменьшились, но и имели тенденцию к увеличению.
Вероятнеевсего, это связано с низкой воспроизводимостью результатов, получаемых нафоне использовании пробы Вальсальвы. В то же время, показатели, полученныеприутилизациидистальнойкомпрессионнойпробы,оказалисьболеесогласованными. Как бы то ни было, такой стабильный и воспроизводимыйпараметр, как диаметр вены, демонстрировал достоверную тенденцию кснижению во всех точках, в том числе в области соустья, что отражает улучшениегемодинамики и волемическую разгрузку ствола БПВ.Особыйинтереспредставляетдинамикаизменениявсехискомыхпоказателей в течение первых 3 и последующих 9 месяцев наблюдения. В течениепервого квартала наблюдалась значительная редукция всех параметров споследующей тенденцией к их обратному увеличению. Для объяснения этогофеномена можно предложить два аргумента. Во-первых, пациенты в течение 2месяцев после операции ежедневно использовали компрессионный трикотаж ипринимали МОФФ.
Известно, что как компрессия, так и вено-активныепрепараты способны существенным образом улучшать гемодинамику, уменьшатькалибр вены и купировать рефлюкс [176, 225]. Этот позитивный эффектдополнительно усиливал результаты устранения объемной перегрузки стволаБПВ. Во-вторых, в течение названного срока сохранялась фрагментарнаяокклюзия ствола БПВ, которая ограничивала возможность регистрации рефлюксапо вене.
Как бы то ни было, несмотря на тенденцию к увеличению, всегемодинамические показатели в области ПТК и СТБ через 1 год наблюдения былизначительно ниже базальных величин.При сравнении параметров между двумя группами были выявленыдостоверные различия по отдельным показателям в пользу пациентов: диаметрсосуда в области СФС и ПТК, продолжительность рефлюкса в зоне ПТК и СТБ,ПСК в зоне СТБ, ОСК рефлюкса в зоне ПТК и СТБ. У пациентов после ЭВЛК всеназванные показатели имели большую тенденцию к увеличению спустя 3 месяца117после вмешательства.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
