Диссертация (1174287), страница 8
Текст из файла (страница 8)
«Золотымстандартом» считается максимально возможная дистальная эмболизация сферамиPVA. (Рис. 25)Рис. 25. Сферы PVA и цилиндры гидрогеля.Однакодляпроведениядистальнойэмболизацииоченьважнасуперселективная постановка катетера в афферентные сосуды образования,исключающая заброс эмболизирующих сфер в здоровую паренхиму печени. Крометого применение сфер невозможно при артериовенозном шунтировании,поскольку происходит миграция эмболов в венозное русло с последующейнеконтролируемой эмболизацией отдаленных органов.При невозможности выполнения дистальной эмболизации, производитсяокклюзия цилиндрами гидрогеля либо спиралями. (Рис. 26)57Рис.
26. Окклюзионная спиральОкклюзияспиралямиприменяетсяотносительноредко,посколькуцелесообразно ее проведение для эмболизации только массивных объемныхобразований, поражающих целый сегмент. При этом выполняется окклюзиясегментарной ветви печеночной артерии. Однако чаще всего даже при такихпораженияхмыприбегаемккомбинированнойдистально-проксимальнойэмболизации, что обеспечивает лучший лечебный эффект.На сегодняшний день существует целый спектр окклюзионных спиралей,изготавливаемых из различных сплавов с вплетением в них нитей дакрона,синтетического материала, обеспечивающего увеличение площади спирали дляулучшения адгезии и увеличения агрегации тромбоцитов.Подбор спиралиосуществляется индивидуально, исходя из калибра и длины окклюзируемогососуда.
В своей практике мы используем спирали, доставляемые как черезобычный диагностический катетер, так и микроспирали, предназначенные длядоставки по микрокатетеру.После выполнения эмболизации производится контрольная ангиография, накоторой оценивается степень окклюзии, необходимость введения дополнительногоэмболоагента, наличие либо отсутствие контрастирования патологическогообразования.Приудовлетворенностирезультатомпроцедуры,катетерыудаляются, производится тщательный гемостаз с последующим наложением наместо пункции давящей повязки на сутки.58Рис. 27 – 30 – этапы выполнения диагностики и эндоваскулярной окклюзии.Рис.27.Брюшнаягипеваскулярноеаортография.образованиевВартериальнуюпроекциифазуправойопределяетсядолипечени.,кровоснабжающееся из правой печеночной артерии.Рис. 28.
Цилиакография. В артериальную фазу определяется гипеваскулярноеобразование в проекции правой доли печени, кровоснабжающееся из правойпеченочной артерии. И объемное образование в проекции левой доли печени иселезенки, источник кровоснабжения неясен.59Рис. 29 а, б. Ротационная ангиография с 3D реконструкцией. В артериальную фазуопределяетсягипеваскулярноеобразованиевправойдолепечени,кровоснабжающееся из правой печеночной артерии. И объемное образованиелевой доли печени, кровоснабжающееся из левой печеночной артерии.60Рис.30.Контрольнаяангиограммапослепроведеннойэмболизации.Контрастирование патологического образования не определяется.В первые послеоперационные сутки требуется соблюдение пациентомстрогого постельного режима, запрещается сгибание конечности, на которойпроводилась пункция, в тазобедренном суставе. В послеоперационном периодеребенок получает антибактериальную и при необходимости обезболивающуютерапию.2.2.5 Методика терапии В-блокаторами.Применение медикаментозной терапии возможно только пациентам синфантильными гемангиомами печени.
Данные о неэффективности терапии Вблокаторами, которые периодически приводят некоторые из наших коллег связаныисключительно с неверной дифференциальной диагностикой. Либо назначениемтерапии на поздних сроках.Терапия инфантильных гемангиом В-блокаторами была начата в нашейклинике в 2010 году. Данный вид лечения является off-label терапией, посколькупрепарат пропранолол является неселективным В-блокатором и применяется для61лечения пациентов с кардиопатологией, а в инструкции к нему отсутствуютпоказания для применения при гемангиомах. Это связано с тем, что эффектпропранолола в лечении гемангиом был открыт сравнительно недавно лишь в 2008году.
В связи с этим для применения В-блокаторов в лечении инфантильныхгемангиом нами было получено разрешение этического комитета.Исходно мы проводили терапию инфантильных гемангиом кожных покрововданным препаратом с отличным клиническим эффектом.Впоследствии былорешено применить эту методику и для лечения инфантильных гемангиом печени,поскольку морфологически они сходны с гемангиомами кожных покровов.Необходимым условием для терапии В-блокаторами является тщательнопроведенная дифференциальная диагностика, поскольку требуется уверенность,что у пациентов именно инфантильная гемангиома печени.
Иначе данная терапияокажется неэффективной, кроме того дискредитирует метод. Существуюткритерии, при которых мы можем думать об инфантильной гемангиоме печени. Впервую очередь следует обратить внимание на возраст пациента. Инфантильнаягемангиома – это патология, возникающая у детей первого года жизни. Чтоотражено в названии нозологии.
Кроме того, при проведении инструментальныхисследований, обнаруживается гиперваскулярный характер данных образований.Обязательным условием является отрицательный уровень онкомаркеров. Крометого подозрение на инфантильную гемангиому печени может также возникнутьпри наличии сопутствующих инфантильных гемангиом кожных покровов. Однакоэто не является достоверным диагностическим критерием, поскольку в нашейпрактике мы встречались с пациентом с инфантильной гемангиомой кожныхпокровов и гепатобластомой печени.Пропранолол, как и любой медикаментозный препарат, не лишен побочныхэффектов ввиде брадикардии, гипотензии, AV-блокады, бронхоспазма (чаще всегоу детей с атопиями или медленных метаболизаторов пропранолола), редко кожноаллергических реакции.62Если подобные нарушения присутствуют исходно, то это считаетсяпротивопоказанием к назначению пропранолола. С этим связана тщательностьотбора пациентов для терапии пропранололом.Исходно всем пациентам, которым планируется лечение пропранололом,проводилась ЭКГ и консультация кардиолога.
При отсутствии противопоказаний кназначению В-блокаторов со стороны кардиолога, производилось взвешиваниеребенка для расчета дозировки.Поскольку терапия является offlabel, то согласно законодательству ипротоколу этического комитета, родители пациентов заполняли специальноразработанную форму согласия, в которой указаны все возможные побочные иожидаемые лечебные эффекты препарата.
Проводилась подробная беседа сродителями, во время которой подробно разъяснялась патология ребенка,возможные методы лечения и преимущества терапии пропранололом в данномконкретном случае. Объяснялись предполагаемые эффекты от терапии ивозможные осложнения.Начальная дозировка препарата производилась из расчета 1 мг/кг/сут. Далеепри отсутствии значимого клинического эффекта при контрольном УЗ+ДС печени,производилось увеличение дозы до 2 мг/кг/сут.
Согласно фармакодинамикепрепарата, его прием должен осуществляться с минимальным интервалом 8 часов.В связи с этим, пропранолол давался детям в 2-3 приема.После каждого приема препарата через 1 час выполнялось измерение частотысердечных сокращений и артериального давления с обязательной записью висторию болезни. Это необходимо для проведения мониторинга динамикиизменений и соответствия возрастным нормам ЧСС и АД.
При возникновениибрадикардиилибосниженияАДнижевозрастныхнорм,выполняласькорректировка дозы пропранолола. Сохраняющаяся брадикардия и гипотензиясчиталась показанием к отмене препарата.63Обязательным условием являлось выполнение контрольной ЭКГ через 1неделю приема препарата. При отсутствии значимых изменений на ЭКГ,соответствии ЧСС, АД, интервалов электрической проводимости сердцавозрастным нормам, ребенок выписывался домой под наблюдение хирурга икардиолога.После выписки контроль ЧСС и АД после каждого приема препарата нетребовался. Выполнялось контрольное ЭКГ 1 раз в месяц с последующейконсультациейкардиолога.Приповышениивесаребенкапроводиласькорректировка дозы препарата для сохранения дозировки в объеме 1 мг/кг/сут.После окончания лечения препаратом, требовалась постепенная отменапропранолола.
В течение 2 недель прием осуществлялся в половине дозы, послечего препарат полностью отменялся.2.2.6 Методика хирургического вмешательстваВыбор объема резекции печени осуществлялся исходя из локализацииобъемного образования. Все операции проводились под эндотрахеальнымнаркозом, преимущественно с использованием эпидуральной анестезии.Хирургический доступ осуществлялся из срединной лапаротомии либодвуподреберным разрезом с обязательным положением больного на валике.Исходно выполнялась ревизия брюшной полости, после чего рассекалась круглаяи серповидная связки печени для ее мобилизации и ревизии. Печень осматриваласьипальпировалась,принеобходимостивыполнялосьинтраоперационноеультразвуковое исследование, определялась локализация опухолевых узлов.Принималось окончательное решение об объеме резекции. Предпочтениеотдавалось анатомическим резекциям, при наличии множественного поражениявыполняли гемигепатэктомию, атипичные варианты резекции печени.64После резекции печени выполнялся гемостаз прошиванием либо аргоновымкоагулятором.Вгемостатическихнекоторыхматериалов.случаяхПодиспользовалисьпеченьразличныеустанавливалсявидыдренаж.Впослеоперационном периоде ребенок находился в отделении реанимации иинтенсивнойтерапии,гдепроводиласьинфузионно-корригирующая,антибактериальная и симптоматическая терапия.Статистическая обработкаСтатистическую обработку полученных данных производили с применениемпрограммы SPSS.
Данные представляли в виде средних значений и стандартныхотклонений для непрерывных нормально распределенных переменных, а также ввиде абсолютных значений и процентов для категориальных данных. Анализнормальности проводился с помощью теста Колмогорова – Смирнова и Шапиро –Уилка.Длясравнениянепрерывныхпеременных,имеющихнормальноераспределение, использовался t-критерий Стьюдента для независимых выборок,для переменных, не имеющих нормальное распределение - U-критерий МаннаУитни. Категориальные данные и пропорции сравнивались с использованиемкритерия χ2 Пирсона, или точного двустороннего критерия Фишера. Значение pменее 0,05 считалось статистически значимым.65ГЛАВА 3АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ3.1 Результаты общего осмотраСреди наших пациентов в большинстве случаев заболевание выявлялосьслучайно и какие-либо жалобы отсутствовали. У 14 детей были выявлены жалобыдиспепсического характера.
Тяжесть в правом подреберье отмечалась у 14 детей.Жалобы на периодические боли в правых отделах живота встречались крайне редкои были выявлены в 17% случаев (у 11 пациентов). Кроме того у 8 пациентовотмечалась периодическая тошнота и потеря аппетита. При сравнительном анализежалоб пациентов в трех группах получено статистически достоверное различие почастоте жалоб на боли в животе (р=0,027) и тяжесть в правом подреберье присравнении пациентов с инфантильными гемангиомами и ФНГ (р=0,000029), атакже на слабость и утомляемость при сравнении детей с инфантильнымигемангиомами и аденомами (р=0,026).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
