Диссертация (1174287), страница 11
Текст из файла (страница 11)
В настоящеевремя самый продолжительный срок наблюдения составляет 4 года.Одному пациенту (5%) с тотальным гемангиоматозом печени на этапах леченияВ-блокаторами терапия была усилена одним курсом гормонотерапии.У 3 детей (15%) ввиду обширных объемов образований и массивногоартериального подпора, совместно с терапией В-блокаторами была произведенаэндоваскулярная окклюзия образований.Применениеданнойметодикипозволилоизбежатьоперативноговмешательства целой группе пациентов с инфантильными гемангиомами печени, сдостижением отличного клинического эффекта без косметических нарушений.88Вкачествеклиническогопримераприводимнаблюдениеребенка,поступившего в наше отделение в возрасте 9 месяцев для лечения обширнойгемангиомы лица.
(Рис. 49)Рис. 49. Внешний вид пациентки с инфантильной гемангиомой лица послеперенесенной правосторонней гемигепатэктомиии по поводу инфантильнойгемангиомы печени.В возрасте 3 месяцев по месту жительства девочке была выполненагемигепатэктомия по поводу гемангиомы правой доли печени. Ребенок впослеоперационном периоде в крайне тяжелом состоянии провел 18 суток вотделенииреанимации.Крометого,чтоудевочкиопределяютсяпослеоперационные рубцы передней брюшной стенки, за время лечениягемангиомы печени, у ребенка произошел активный рост гемангиомы лица, чтопотребовало длительного лечения и вызвало грубый косметический дефект.
Вданном случае терапия В-блокаторами позволила бы с успехом лечить иинфантильную гемангиому печени и лица.В нашем исследовании терапия В-блокаторами инфантильных гемангиомпечени показала себя эффективным методом лечения, ответ на терапию при89назначении у пациентов до 2 лет и правильной постановке диагноза составляет100%. При этом алгоритм назначения препарата на основе исходногокардиологического осмотра и мониторинга позволяет избегать потенциальныхпобочных эффектов.4.2 Результаты эндоваскулярного леченияЭндоваскулярное лечение было проведено 22 пациентам из которых у 10(45,4%) были гемангиомы печени, а у 12 детей (55,6%) ФНГ. После выполнениядиагностической ангиографии, определялись показания к тому или иному видуэмболизации.
Как указывалось ранее, предпочтительным считается проведениедистальной эмболизации, однако при массивных образованиях также применяетсяпроксимальная либо сочетанная эмболизация. Среди 22 детей дистальнаяэмболизациябылавыполнена16пациентам(72,7%),пациентам(9,1%), сочетанная 4 детям (18,2%). (Рис. 50)Рис. 50. Типы проведенных эмболизаций.Рис. 51 – 54 – этапы ангиографии и эмболизации при ФНГ.90проксимальная2Рис. 51. Печеночная артериография. Катетер установлен селективно в печеночнуюартерию, при контрастировании определяется гиперваскулярное образование снеравномерной центральной частью и лучевой структурой.Рис. 52.
Печеночная артериография, венозная фаза. Определяется раннеедренирование образования в печеночную вену.91Рис.53.Катетерустановленсуперселективно,проводитсявыполнениеэмболизации сферами гидрогеля.Рис.54.Контрольнаяобразованиянеангиография.определяется,Контрастированияопределяютсяпатологическогоокклюзирующиеспирали.Кровоснабжение печени не нарушено. Результат выполнения сочетаннойэмболизации.92После эндоваскулярной операции ни одному ребенку не потребовалосьнахождение в отделении реанимации. Ухудшения состояния не наблюдалось ни водном случае.Послеоперационные жалобы зависели от объема проведенной эмболизации,а также локализации образования.
При массивной эмболизации крупных объемныхобразований печени либо при их субкапсулярной локализации отмечались жалобына болевой синдром в правом подреберье, тошноту, рвоту. Кроме того у 8 детей(36,4%) определялась лихорадка в течении 2-3 суток после операции. Подобныепроявления купировались при помощи симптоматической терапии.В послеоперационном периоде пациенты получали инфузионную иантибактериальную терапию.Оценка результатов лечения проводилась на 3 и 7 послеоперационные суткипри проведении УЗ+ДС. Оценивался размер образования, характер кровотока.Редукция кровотока отмечалась на 3 сутки у всех пациентов (100%). Однако,уменьшения размеров образования не происходило, кроме того определялось внекоторых случаях небольшое увеличение размеров, что мы связываем с развитиемотека.
На 7 сутки у 12 детей (54,5%) было отмечено сокращение размеров опухоли,у 10 пациентов (45,5%) опухоль оставалась прежних размеров. При анализеполученных данных сокращение опухоли после эмболизации происходило у всехдетей с гемангиомами и только у двоих детей с ФНГ.
На наш взгляд это связано стем, что структура ФНГ более плотная и не подлежит уменьшению в короткиесроки после редукции кровотока. При контрольном обследовании через 1 месяц увсех детей отмечалось сокращение размеров образований.Среди детей, которым была проведена эндоваскулярная окклюзия, повторнаяоперация потребовалась у 7 пациентов (31,8%). У всех них верифицирован диагнозФНГ.НеобходимостьангиоархитектоникипредставленывповторнойприбольшомФНГ:процедурыпитающиеколичестве,обусловленаартериивеерообразносложностьюпрактическивсегдарасходятсявокругобразования.
Выполнение эмболизации всех питающих артерии за одну процедуру93нередко представляется невозможным. Кроме того, после проведенной операцииотмечается активизация коллатерального кровообращения после проведеннойпроцедуры. В связи с этим, были произведены повторные эмболизации в сроки от1 до 3 лет.
После повторной процедуры достигалось перекрытие необходимогоколичества артерий, питающих патологическое образование.В конечном итоге у всех 22 пациентов было получено сокращение размеровобразований и полная редукция кровотока в них.Среднее время госпитализации составило 18,14±2,56 койко-дней. Рецидивовзаболевания в данной группе пациентов не отмечено. В настоящее времянаибольшая длительность наблюдения составляет 9 лет.Таким образом, эндоваскулярное лечение позволило добиться отличноготерапевтического эффекта после первого этапа эмболизации у всех пациентов сгемангиомами печени и у 42% пациентов с ФНГ.
7 детям (58%) с ФНГпотребовалось проведение второго этапа эмболизации. Методика показала себяэффективной и безопасной, поскольку позволяла избежать значительныхосложнений.4.3 Результаты хирургического леченияОткрытое хирургическое вмешательство было выполнено 21 ребенку, средикоторых 10 пациентов с ФНГ (47,6%), 9 с инфантильными гемангиомами (42,9%) и2 ребенка с аденомами печени (9,5%).
(Рис. 55)94Рис. 55. Структура группы хирургического лечения.Показания к виду хирургического вмешательства определялись исходя изобъема поражения паренхимы печени, расположения опухолевых узлов и ихразмеров. Операция в объеме гемигепатэктомии была выполнена 3 детям (14,3%),среди которых 1 пациент с ФНГ левой доли печени и 2 ребенка с множественнымиинфантильными гемангиомами печени. Остальным 18 детям (85,7%) былапроведена резекция печени различного объема.В послеоперационном периоде всем детям потребовался перевод в отделенииреанимации и интенсивной терапии. Средняя продолжительность нахождения вреанимации составила 2,95±0,75 койко-дня.
Наибольшее время составило 15койко-дней, наименьшее 1. Проведение повторного оперативного вмешательствапотребовалось у 3 больных (14%): у 1 по поводу развития подпеченочногоабсцесса, у 2 в связи с развившимся кровотечением в послеоперационном периоде.В послеоперационном периоде во всех случаях отмечались жалобы на боли вобласти оперативного вмешательства различной интенсивности. Проводилосьплановое обезболивание. Продолжительность болевого синдрома была от 3 до 18суток и составила в среднем 6 дней. На тошноту и рвоту предъявляли жалобы впослеоперационном периоде 14 детей (66,7%).
В большинстве случаев данные95симптомы купировались в течение 3 суток. Лихорадка определялась у 18 детей(85,7%). У большинства из них лихорадка купирована в течение 2-5 суток. Впослеоперационномпериодебольныеполучалиплановуюинфузионную,антибактериальную терапию.У 4 детей отмечено обильное геморрагическое отделяемое по дренажу, чтобыло связано с развитием кровотечения из раневой поверхности печени. В 2случаях удалось купировать кровотечение консервативной гемостатическойтерапией, 2 пациентам потребовалось выполнение релапаротомии, хирургическогогемостаза.Двое детей младшего возраста с множественными гемангиомами иобширным поражением печени, при отсутствии возможности выполнениярадикальной операции, умерли в послеоперационном периоде в отделенииреанимации.В остальных случаях на 7 сутки выполнялось контрольное УЗИ брюшнойполости.Средняя продолжительность госпитализации составила 28,52±3,9 койко-дня.Открытое хирургическое вмешательство позволило во всех случаях провестиудаление объемного образования, однако было сопряжено с гибелью, наибольшимколичеством осложнений и длительной госпитализацией.4.4 Сравнение результатов лечения4.4.1 Сравнение методов лечения по трем нозологиямПо данным проведенного анализа, все применяемые методы леченияпоказали себя эффективными, поскольку позволяли добиться хорошего лечебногоэффекта.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
