Диссертация (1174287), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Трактовка данной разницы затруднительна,поскольку пациенты с инфантильными гемангиомами относятся к раннейвозрастной группе, и не могут в полной мере выражать жалобы. Вследствие этогосчитаем более достоверными данные анализа симптомов пациентов. (Таб. 3)66Таблица 3.
Структура жалоб пациентов с ДГОП.ЖалобыИнфантильныегемангиомыФНГАденомы(n=22)(n=2)71p(n=39)Боли в животе 30.027(ИГ vs. ФНГ)0.188 (ИГ vs. А)1Тошнота,рвота251(ФНГ vs. А)0.087(ИГ vs. ФНГ)0.143 (ИГ vs. А)1Слабость,5утомляемость42(ФНГ vs. А)0.71(ИГ vs.
ФНГ)0.026 (ИГ vs. А)0.054Потеряаппетита3510.124(ИГ vs. ФНГ)0.188 (ИГ vs. А)1Тяжесть вправомподреберье(ФНГ vs. А)090(ФНГ vs. А)0.000029(ИГ vs. ФНГ)1 (ИГ vs. А)0.51(ФНГ vs. А)При осмотре детей в большинстве случаев отсутствовали признакипоражения печени. У 7 пациентов определялись гемангиомы кожных покровов,впоследствии при проведении инструментальных исследований у этих детей быливыявлены инфантильные гемангиомы печени.У 14 детей отмечалась гепатомегалия. Среди пациентов с гепатомегалией у 2выявлено диффузное поражение печени, а у 12 отмечались массивные образованиядо 9,5 см. Симптом пальпируемой опухоли брюшной полости определялся у малогоколичества детей, лишь в 10% случаев (n=6). При этом данные образования были67достаточно больших размеров, чаще всего тотально либо субтотально поражалиодну из долей печени.
При анализе симптомов в трех группах статистическидостоверных различий не получено (р>0,05), за исключением гемангиом кожныхпокровов,которыевстречалисьтолькоупациентомсинфантильнымигемангиомами печени (получено достоверное различие при сравнении детей с ИГи аденомами р=0,042). (Таб. 4)Таблица 4. Структура симптомов, выявленных при физикальном осмотрепациентов с ДГОП.СимптомИнфантильныегемангиомыФНГ Аденомы(n=22)(n=2)р(n=39)Гепатомегалия8600.75 (ИГ vs. ФНГ)1 (ИГ vs. А)1 (ФНГ vs. А)Симптомпальпируемойопухоли2400.176(ИГ vs.
ФНГ)1 (ИГ vs. А)1 (ФНГ vs. А)Гемангиомы7кожных покровов000.042(ИГ vs. ФНГ)1 (ИГ vs. А)1 (ФНГ vs. А)Положительный 7симптом510.356 (ИГ vs. А)ОртнераУвеличениеобъема живота0.74(ИГ vs. ФНГ)1 (ФНГ vs. А)2000.53 (ИГ vs. ФНГ)1 (ИГ vs. А)1 (ФНГ vs. А)68Проведен анализ встречаемости нозологических форм в зависимости от поларебенка, который показал отсутствие статистически значимых различий (р>0,05).(Таб. 5)Таблица 5.
Встречаемость различных нозологий в зависимости от пола.МальчикиИГФНГ А1590.92(ИГ vs. ФНГ)20.166 (ИГ vs. А)0.199 (ФНГ vs. А)Девочки241300.74(ИГ vs. ФНГ)0.356 (ИГ vs. А)1 (ФНГ vs. А)Также не было получено статистически значимых различий при сравненииразмеров образования у детей разного пола (р=0,802).Таким образом, жалобы и находки физикального осмотра пациентов с ДГОПв большинстве случаев отсутствовали. В ходе анализа данных полученостатистически достоверное большее число жалоб у пациентов с ФНГ и аденомами,однако трактовка этих данных затруднительна, поскольку дети с инфантильнымигемангиомами относились к младшей возрастной группе, соответственно не моглив полной мере выражать жалобы.
Статистически достоверных различия прианализе симптомов в трех группах не получено, что может говорить онеспецифичности симптомов при ДГОП, за исключением гемангиом кожныхпокровов, которые наблюдались только у детей с инфантильными гемангиомамипечени и показали статистически достоверную разницу в сравнении с ФНГ.693.2 Результаты УЗ+ДСУЗИ с дуплексным сканированием было выполнено всем пациентам (n = 63)до проведения лечения. При этом ультразвуковое исследование позволяло выявитьналичие объемного образование и его гиперваскулярный характер во всех случаях,но не позволяло установить верный нозологический диагноз.Гемангиомы на ультразвуковом исследовании выглядели как округлыеобразования с четкими контурами. Эхогенность гемангиом повышенная, но в рядеслучаев при больших кавернозных гемангиома была смешанной.
(Рис. 31)Рис . 31. УЗИ и дуплексное сканирование пациента с гемангиомой печени.ФНГ не имели специфичной ультразвуковой картины, были как пониженой,повышенной либо нормальной эхогенности. Имели ровные, иногда несколькорасплывчатые контуры. Характерна гиперваскуляризация. В некоторых случаяхопределялось изменение прямолинейности хода сосудов, сдавление желчных70ходов. Иногда структура выглядела неоднородной, дольчатой. В центральнойчастизачастуювизуализировалсяфиброзныйрубец.Ходсосудовцентрипетальный.Эхогенность аденом варьировала. Структура была неоднородной. Контурыаденом были неровными, четкими.УЗИ в В-режиме позволяло во всех случаях определять наличие объемногообразование печени, его линейные размеры.Определялось топическое положение образования по отношению кприлежащим сосудам печени, расположение в самом органе.Так по данным УЗИ образование печени в большинстве случаевлокализовалось в правой доле.Для определения особенностей кровотока потребовалось использованиедуплексного картирования.
В ходе которого нами во всех случаях был определенгиперваскулярный характер образований.Таким образом, в нашем исследовании УЗИ с дуплексным картированиемпозволило в 100 % случаев выявлять объемное образование печени, его топику иопределять характер его кровоснабжения. Однако в большинстве случаев данныеультразвуковогодифференциальнуюисследованиянедиагностику,позволялипосколькупроводитьточнуюдоброкачественныегиперваскулярные образования печени не обладают четкими дифференциальнымиультразвуковыми признаками и могут представлять совершенно разнообразныекартины при исследовании. В связи с этим требовалось проведение другихинструментальных исследований.713.3 Результаты КТПри возникновении сомнений в диагнозе после выполнения УЗИ, детям внашей клинике производилась компьютерная томография с внутривеннымконтрастированием.Детям раннего возраста компьютерная томография проводилась подаппаратно-масочным наркозом.Компьютерная томография с внутривенным контрастированием былавыполнена 60% пациентов (n=38).
И позволила определить очаговый характерпоражений, более точно описать топику и структуру образований, провеститщательную дифференциальную диагностику в 65,7 % случаев (n=25).Выполнялась обязательная оценка изображений в 4 фазы: нативную,артериальную, венозную и отсроченную.В нативную фазу гемангиомы демонстрировали сниженную плотность. Привведении контрастного вещества картина заполнения гемангиом различалась. Такгемангиомы малых размеров (до 3 см) демонстрировали равномерное накоплениеконтрастного препарата в артериальную фазу и сохранение контрастирования ввенозную фазу (n=9). Для гемангиом больших размеров характерным признакомбыло контрастирование от периферии к центру (n=11). В артериальную фазупроисходило контрастирование периферических отделов опухоли, а в венознуюфазу – центральных.По данным КТ диагноз гемангиома удалось установить 15 пациентам.Фокальная нодулярная гиперплазия была диагностирована на КТ у 8больных.
В нативную фазу ФНГ представляется изоитенсивной с окружающейпаренхимойпечени.Прибольшихразмерахможетвизуализироватьсяпсевдокапсула из-за сдавления окружающей паренхимы. Также определяетсяцентральныйфиброзныйрубец.Приконтрастированииотмечаетсягиперинтенсивность образования, толстые питающие артерии. Дольчатое строение72образования с перегородками, расходящимися от центрального рубца, в которыхпроходят сосуды.
(Рис. 32 а,б)Рис . 32 . КТ пациента с фокальной нодулярной гиперплазией печени. Нативноеисследование (а) и с контрастированием (артериальная фаза) (б).73Таким образом, компьютерная томография в нашем исследовании показаласебя как эффективный метод диагностики доброкачественных гиперваскулярныхобразований печени, поскольку позволила у 100% (n=38) пациентов выявлятьналичие объемного образования в печени.
Кроме того КТ позволила поставитьправильный нозологический диагноз у 65,7% (n=25) пациентов.3.4 Результаты диагностической ангиографии.Диагностическая ангиография была выполнена 35 пациентам (56%). Приэтом среди них 25 детям (71,4%) диагностическая ангиография выполняла какманипуляции первого выбора второй линии диагностики, то есть послеобнаружения образования на УЗИ с выявлением его гиперваскулярной структуры,было принято решение о выполнении диагностической ангиографии без КТ.
У28,6% (n =10) от общего числа пациентов диагностическая ангиографиявыполнялась в качестве третьего этапа диагностики после проведения КТ.Всего ангиография помогла в постановке диагноза инфантильная гемангиомау 21 ребенка, ФНГ у 12. Кроме того был заподозрен диагноз аденома печени удвоих пациентов. После проведенного исследования сомнения в диагнозеоставались в 9,5% случаев (n =6).При ангиографиии гемангиомы выглядели округлыми образованиями счеткимиконтурами,активнонакапливающимиконтрастныепрепаратвартериальную фазу.
При этом накопление происходило при гемангиомах малыхразмеров равномерно, а при больших образованиях от периферии к центру, чтосогласовывается с картиной при КТ с контрастированием. В паренхиматозную ивенозную фазы отмечалось длительное депонирование контрастного препарата впроекции образования с дальнейшим его вымыванием в отсроченную фазу.
Упациентов с множественными гемангиомами и опухолями больших размеров,наблюдался симптом обкрадывания здоровой паренхимы печени. (Рис. 33- 36)74Рис.33.Брюшнаяангиография.Артериальнаяфаза.Определяетсяконтрастирование гипеваскулярного объемного образования в проекции 6 сегментапечени с ранним дренированием в печеночную вену. Очаговая форма гемангиомыпечени.Рис. 34. Мезентерикопортография. Портальная фаза. В проекции 6 сегмента печениопределяется порто-венозное шунтирование.75Рис. 35. Ротационная ангиография с 3D реконструкцией. Контрастированиегиперваскулярного объемного образования в проекции 6 сегмента печени сбыстрым дренажом в печеночную вену.Рис.36.Печеночнаяартериография.Определяютсямножественныегиперваскулярные образования печени.
Диффузная форма гемангиомы печени.76ФНГ при ангиографии также характеризовалась интенсивным раннимнакоплением контрастного препарата в артериальную фазу. Характернымпризнаком был так называемый симптом «велосипедного колеса» в видеконтрастирования расходящихся от центра образования к периферии артерии,расположенныхвфиброзныхперегородках.Данныйсимптомявляетсяпатогномоничным для ФНГ и был обнаружен у 16 детей с данной патологией(86%). (Рис. 37 – 39)Рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
