Главная » Просмотр файлов » Диссертация

Диссертация (1174287), страница 7

Файл №1174287 Диссертация (Комплексный подход в диагностике и лечении доброкачественных гиперваскулярных образований печени у детей) 7 страницаДиссертация (1174287) страница 72020-05-24СтудИзба
Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 7)

Знание этих параметров очень важнодля определения дальнейшей лечебной тактики. (Рис. 13)45Рис. 13. УЗ+ДС пациента с гемангиомой печени.Ультразвуковые исследования выполнялись на аппаратах экспертного классаAgilent Sonos 5500 и BK Medical с использованием мультичастотных конвексныхдатчиков с диапазоном 2,5 – 5 МГц.При подготовке к исследованию производилось исключение из пищипродуктов, способствующих газообразованию и вздутию живота (овощи, фрукты,черный хлеб).

Накануне вечером выполнялась очистительная клизма. Самоисследование проводилось натощак.Для полной оценки печени выполнялось сканирование в продольной,поперечной и косой плоскостях. Производилось исследование при положениипациента на кушетке лежа на спине и на боку (правом либо левом). Оценивалосьсостояние каждого сегмента печени.46В первую очередь проводилась оценка состояния печени в целом, ееположение, размеры долей, контуры. Далее проводилось описание структурыпаренхимы, ее эхогенности. При обнаружении патологического очага выполнялосьего подробное описание, включавшее: локализацию образования, его форму (моноили полициклическую), размеры, контуры, наличие либо отсутствие капсулы,эхогенность и структуру, соотношение с окружающими сосудами и желчнымипротоками.

Дуплексное сканирование позволяло оценить внутриопухолевыйкровоток, его тип и характеристики.После проведенного исследования выполнялся расчет объема образования поформуле:, где x, y, z – длина, ширина, высота опухоли. (Рис. 14)Рис. 14. УЗИ пациента с ФНГ. Измерение размеров образования.В большинстве случаев УЗИ с дуплексным сканированием позволяловыявить и достаточно точно определить объем образования, его топику ихарактеристики кровотока.47Кроме того, относительная простота метода и его неинвазивность позволилаактивно применять его для проведения контрольных обследований пациентов наэтапах лечения с целью контроля динамики процесса.Контрольное УЗИ проводилось всем пациентам на этапах лечения.

В группепациентов после проведения эндоваскулярной окклюзии УЗ+ДС выполнялось насроках 3, 7 суток после процедуры, далее через 1, 3 и 6 месяцев. Детям синфантильными гемангиомами печени исследование проводилось при назначениилечения, через 7 дней после начала медикаментозной терапии, далее через 1, 3 , 6месяцев.2.2.2. Методика компьютерной томографии.После проведения ультразвукового исследования в большинстве случаев неудавалось провести качественную дифференциальную диагностику объемныхобразований печени, в связи с этим необходимо было выполнять КТ свнутривенным контрастированием. В большинстве случаев пациентам в нашейклинике выполнялась КТ, что связано с особенностями технического оснащения идоступности метода.КТ выполнялись на диагностическом оборудовании General Electrics (США).В большинстве случаев исследования проводились под наркозом, что связанос возрастом пациентов.Обязательным условием было внутривенное контрастирование, посколькутолько в этом случае возможно получение достаточно полной информации огиперваскулярном образовании, его кровоснабжении, особенностях топографииблизлежащих сосудов.

(Рис. 15)48Рис. 15. КТ с внутривенным контрастированием пациента с множественнымигемангиомами печени.Очень важным моментом в исследовании является характер накопления ивыведения контрастного препарата в объемном образовании и характер егоконтрастирования в разные фазы кровотока.Кроме того выполняется обязательная оценка структуры опухоли, еерасположение в печени и соотношение с близлежащими кровеносными сосудами ижелчными протоками.2.2.3 Методика диагностической ангиографииДиагностическая ангиография в большинстве случаев не требует проведенияспециальной предоперационной подготовки. Исключения составляют пациенты снарушениями гемостаза, что связано с опасностью кровотечений при выполненииисследования и в послеоперационном периоде. В нашем исследовании мы несталкивались с данной проблемой.Эндоваскулярные операции проводились в двух рентгенохирургическихоперационных на ангиографических комплексах AdvantX и Innova 3100 фирмыGeneralElectrics (США).

(Рис. 16)49Рис. 16. Современная рентгенохирургическая операционная.Длявыполненияавтоматическоговведенияконтрастногопрепаратаиспользовались автоматические инжекторы MarkV Provis Medrad.По-возможности, мы стараемся проводить эндоваскулярные процедуры безнаркоза. Но в таком случае проведение процедуры требует контакта врача спациентом, понимания ребенком процедуры, ее необходимости, этапов.

Пациентдолжен спокойно лежать без совершения движений. Основными требованиямиявляются отсутствие действий, мешающих врачу, а также возможность задержкидыхания для выполнения съемки. Если пациент способен выполнить эти условия,то возможно проведение исследования без наркоза. Однако наш опыт показывает,что, несмотря на согласие ребенка на безнаркозное исследование и обещанияхорошего поведения, далеко не всегда в операционной дети сохраняютспокойствие,иногдаслучаютсянеконтролируемыеистерики,ребенокотказывается от процедуры, начинает мешать работать хирургу.

Для таких случаевнеобходимо присутствие анестезиолога в операционной, который всегда готов кпереводу исследования в наркозное.50Для выполнения ангиографии при патологии печени наиболее удобнымсчитаем правый трансфеморальный доступ, позволяющий достаточно удобнуюкатетеризацию печеночных артерии, а также удобный с точки зрения ориентировкибольшинства органов управления современной ангиографической установки.Крометогобедреннаяартерияявляетсясамойкрупнойповерхностнорасположенной артерией, что актуально при проведении процедур у детей,поскольку у них диаметр сосудов достаточно мал, что может привести ктрудностям пункций.При выполнении процедуры без наркоза производится местная анестезияместа пункции 2% раствором Лидокаина.

Исходно выполняется внутрикожноевведение небольшого количества раствора. Далее пальцы хирурга устанавливаютсяв проекции пульсации бедренной артерии и игла проводится латеральнее, а затеммедиальнее артерии с введением раствора Лидокаина. Крайне важным моментомявляется аспирационная проба, которая производится для предотвращениявнутрисосудистого введения препарата.После обезболивания места пункции переходят к катетеризации бедреннойартерии по Сельдингеру. (Рис.

17)Рис. 17. Схема катетеризации по Сельдингеру.51Для этого производится пальпация пульсации в проекции бедренной артерии.Далее на 1-2 см ниже паховой складки выполняется введение пункционной иглысрезом вверх под углом 45°. При попадании иглы в артерию, в канюле появляетсяпульсирующая алая кровь, однако в связи с тем, что у детей раннего возрастаартериальное давление ниже, чем у взрослых, зачастую пульсация можетотсутствовать. Поэтому, если возникают сомнения положения иглы, необходимодо установки интрадьюссера завести в иглу проводник и проконтролировать егоположение.

В своей практике мы используем мягкие J-проводники, которые ненаносят повреждений стенке сосуда, а их форма позволят управляемо проводитьих в необходимый просвет.При нахождении проводника в артерии, он располагается левее позвоночногостолба, согласно ходу аорты, а при положении в вене – правее, соответственнонижней полой вене. После того, как хирург уверен, что произведена пункцияартерии, пункционная игла удаляется, а по проводнику заводится интрадьюссер. Внастоящее время на рынке представлено большое количество интрадьюссеров, вбольшинстве случаев все они являются качественными и безопасными,отвечающими всем современным требованиям.

Учитывая детский возраст, малыйразмер артерий, мы используем интрадьюссеры диаметром 4-5 F , длинной 5-10 см.(Рис. 18)Рис. 18. Интрадьюссер Terumo 4F.52Малый диаметр позволяет избежать большого пункционного отверстия всосуде, что в свою очередь обеспечивает меньшую травматизацию сосуда ипозволяет выполнять более качественный и быстрый гемостаз, снижаетвероятность осложнений, связанных с пункцией бедренной артерии.Для выполнения диагностических ангиографий использовались современныемягкие катетеры 4-5 F, различных длин и форм.

При необходимости выполнениябрюшной аортографии использовались катетеры формы pigtail с множественнымиотверстиями в дистальной части (Рис. 19). Данный тип катетеров позволялвыполнять тугое контрастирование аорты и ее основных ветвей и выявлятьисточники кровоснабжения объемных образований печени.Рис. 19. Катетеры Pig tail.Для селективной катетеризации чревного ствола и печеночной артериинаиболее удобной формой считаем катетеры Cobra (Рис.20).53Рис. 20. Катетеры Cobra.Они различаются по жесткости и углу дистальной части, данные параметрыкатетеровподбиралисьиндивидуально,исходяизособенностейангиоархитектоники пациента.Для проведения диагностического катетера использовали управляемыепроводники с изменяемой жесткостью концевого отдела, что крайне важно длябезопасной суперселективной катетеризации ветвей печеночной артерии.

(Рис. 21)Рис. 21. Управляемые проводники различной формы.54После селективной установки диагностического катетера в общуюпеченочную артерию выполнялось печеночная артериография. (Рис. 22),,Рис. 22. Печеночная артериография.Следующим этапом после проведения печеночной ангиографии выполняласьмезентерикопортография с использованием того же диагностического катетераCobra. (Рис. 23)Рис. 23. Мезентерикопортография.55Мезентерикопортография позволяла получать контрастирование портальнойсистемыпечени.Этонеобходимодляопределенияхарактеристикконтрастирования объемного образования в портальную фазу кровотока и егосоотношения с ветвями воротной вены.В ряде случаев при сложной локализации и топографии опухоли, наличиимножественных источников кровоснабжения либо множественных образованиях,когдаоставалисьдиагностическиевопросы,выполняласьротационнаяангиография с 3D реконструкцией.

Во многих ситуация данный вид исследованияпозволил уточнить топику и особенности кровоснабжения опухоли, что явилоськрайне необходимым для диагностики и последующего лечения пациентов. (Рис.24)Рис. 24. Ротационная ангиография с 3D реконструкцией.2.2.4 Методика эндоваскулярной окклюзииПосле завершения диагностического этапа, при необходимости выполняласьэндоваскулярная окклюзия поражений. В большинстве случаев для этого56использовались микрокатетеры, которые при помощи коаксиальной техникипроводились суперселективно к опухоли, что крайне необходимо для выполнениямаксимально дистальной окклюзии.В своей практике мы используем 3 основных типа эмболизирующихматериалов: сферы, цилиндры и спирали. Выбор эмболоагента осуществляетсяисходя из особенностей ангиоархитектоники и объема поражения.

Характеристики

Список файлов диссертации

Комплексный подход в диагностике и лечении доброкачественных гиперваскулярных образований печени у детей
Свежие статьи
Популярно сейчас
А знаете ли Вы, что из года в год задания практически не меняются? Математика, преподаваемая в учебных заведениях, никак не менялась минимум 30 лет. Найдите нужный учебный материал на СтудИзбе!
Ответы на популярные вопросы
Да! Наши авторы собирают и выкладывают те работы, которые сдаются в Вашем учебном заведении ежегодно и уже проверены преподавателями.
Да! У нас любой человек может выложить любую учебную работу и зарабатывать на её продажах! Но каждый учебный материал публикуется только после тщательной проверки администрацией.
Вернём деньги! А если быть более точными, то автору даётся немного времени на исправление, а если не исправит или выйдет время, то вернём деньги в полном объёме!
Да! На равне с готовыми студенческими работами у нас продаются услуги. Цены на услуги видны сразу, то есть Вам нужно только указать параметры и сразу можно оплачивать.
Отзывы студентов
Ставлю 10/10
Все нравится, очень удобный сайт, помогает в учебе. Кроме этого, можно заработать самому, выставляя готовые учебные материалы на продажу здесь. Рейтинги и отзывы на преподавателей очень помогают сориентироваться в начале нового семестра. Спасибо за такую функцию. Ставлю максимальную оценку.
Лучшая платформа для успешной сдачи сессии
Познакомился со СтудИзбой благодаря своему другу, очень нравится интерфейс, количество доступных файлов, цена, в общем, все прекрасно. Даже сам продаю какие-то свои работы.
Студизба ван лав ❤
Очень офигенный сайт для студентов. Много полезных учебных материалов. Пользуюсь студизбой с октября 2021 года. Серьёзных нареканий нет. Хотелось бы, что бы ввели подписочную модель и сделали материалы дешевле 300 рублей в рамках подписки бесплатными.
Отличный сайт
Лично меня всё устраивает - и покупка, и продажа; и цены, и возможность предпросмотра куска файла, и обилие бесплатных файлов (в подборках по авторам, читай, ВУЗам и факультетам). Есть определённые баги, но всё решаемо, да и администраторы реагируют в течение суток.
Маленький отзыв о большом помощнике!
Студизба спасает в те моменты, когда сроки горят, а работ накопилось достаточно. Довольно удобный сайт с простой навигацией и огромным количеством материалов.
Студ. Изба как крупнейший сборник работ для студентов
Тут дофига бывает всего полезного. Печально, что бывают предметы по которым даже одного бесплатного решения нет, но это скорее вопрос к студентам. В остальном всё здорово.
Спасательный островок
Если уже не успеваешь разобраться или застрял на каком-то задание поможет тебе быстро и недорого решить твою проблему.
Всё и так отлично
Всё очень удобно. Особенно круто, что есть система бонусов и можно выводить остатки денег. Очень много качественных бесплатных файлов.
Отзыв о системе "Студизба"
Отличная платформа для распространения работ, востребованных студентами. Хорошо налаженная и качественная работа сайта, огромная база заданий и аудитория.
Отличный помощник
Отличный сайт с кучей полезных файлов, позволяющий найти много методичек / учебников / отзывов о вузах и преподователях.
Отлично помогает студентам в любой момент для решения трудных и незамедлительных задач
Хотелось бы больше конкретной информации о преподавателях. А так в принципе хороший сайт, всегда им пользуюсь и ни разу не было желания прекратить. Хороший сайт для помощи студентам, удобный и приятный интерфейс. Из недостатков можно выделить только отсутствия небольшого количества файлов.
Спасибо за шикарный сайт
Великолепный сайт на котором студент за не большие деньги может найти помощь с дз, проектами курсовыми, лабораторными, а также узнать отзывы на преподавателей и бесплатно скачать пособия.
Популярные преподаватели
Добавляйте материалы
и зарабатывайте!
Продажи идут автоматически
6367
Авторов
на СтудИзбе
310
Средний доход
с одного платного файла
Обучение Подробнее