Диссертация (1174287), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Знание этих параметров очень важнодля определения дальнейшей лечебной тактики. (Рис. 13)45Рис. 13. УЗ+ДС пациента с гемангиомой печени.Ультразвуковые исследования выполнялись на аппаратах экспертного классаAgilent Sonos 5500 и BK Medical с использованием мультичастотных конвексныхдатчиков с диапазоном 2,5 – 5 МГц.При подготовке к исследованию производилось исключение из пищипродуктов, способствующих газообразованию и вздутию живота (овощи, фрукты,черный хлеб).
Накануне вечером выполнялась очистительная клизма. Самоисследование проводилось натощак.Для полной оценки печени выполнялось сканирование в продольной,поперечной и косой плоскостях. Производилось исследование при положениипациента на кушетке лежа на спине и на боку (правом либо левом). Оценивалосьсостояние каждого сегмента печени.46В первую очередь проводилась оценка состояния печени в целом, ееположение, размеры долей, контуры. Далее проводилось описание структурыпаренхимы, ее эхогенности. При обнаружении патологического очага выполнялосьего подробное описание, включавшее: локализацию образования, его форму (моноили полициклическую), размеры, контуры, наличие либо отсутствие капсулы,эхогенность и структуру, соотношение с окружающими сосудами и желчнымипротоками.
Дуплексное сканирование позволяло оценить внутриопухолевыйкровоток, его тип и характеристики.После проведенного исследования выполнялся расчет объема образования поформуле:, где x, y, z – длина, ширина, высота опухоли. (Рис. 14)Рис. 14. УЗИ пациента с ФНГ. Измерение размеров образования.В большинстве случаев УЗИ с дуплексным сканированием позволяловыявить и достаточно точно определить объем образования, его топику ихарактеристики кровотока.47Кроме того, относительная простота метода и его неинвазивность позволилаактивно применять его для проведения контрольных обследований пациентов наэтапах лечения с целью контроля динамики процесса.Контрольное УЗИ проводилось всем пациентам на этапах лечения.
В группепациентов после проведения эндоваскулярной окклюзии УЗ+ДС выполнялось насроках 3, 7 суток после процедуры, далее через 1, 3 и 6 месяцев. Детям синфантильными гемангиомами печени исследование проводилось при назначениилечения, через 7 дней после начала медикаментозной терапии, далее через 1, 3 , 6месяцев.2.2.2. Методика компьютерной томографии.После проведения ультразвукового исследования в большинстве случаев неудавалось провести качественную дифференциальную диагностику объемныхобразований печени, в связи с этим необходимо было выполнять КТ свнутривенным контрастированием. В большинстве случаев пациентам в нашейклинике выполнялась КТ, что связано с особенностями технического оснащения идоступности метода.КТ выполнялись на диагностическом оборудовании General Electrics (США).В большинстве случаев исследования проводились под наркозом, что связанос возрастом пациентов.Обязательным условием было внутривенное контрастирование, посколькутолько в этом случае возможно получение достаточно полной информации огиперваскулярном образовании, его кровоснабжении, особенностях топографииблизлежащих сосудов.
(Рис. 15)48Рис. 15. КТ с внутривенным контрастированием пациента с множественнымигемангиомами печени.Очень важным моментом в исследовании является характер накопления ивыведения контрастного препарата в объемном образовании и характер егоконтрастирования в разные фазы кровотока.Кроме того выполняется обязательная оценка структуры опухоли, еерасположение в печени и соотношение с близлежащими кровеносными сосудами ижелчными протоками.2.2.3 Методика диагностической ангиографииДиагностическая ангиография в большинстве случаев не требует проведенияспециальной предоперационной подготовки. Исключения составляют пациенты снарушениями гемостаза, что связано с опасностью кровотечений при выполненииисследования и в послеоперационном периоде. В нашем исследовании мы несталкивались с данной проблемой.Эндоваскулярные операции проводились в двух рентгенохирургическихоперационных на ангиографических комплексах AdvantX и Innova 3100 фирмыGeneralElectrics (США).
(Рис. 16)49Рис. 16. Современная рентгенохирургическая операционная.Длявыполненияавтоматическоговведенияконтрастногопрепаратаиспользовались автоматические инжекторы MarkV Provis Medrad.По-возможности, мы стараемся проводить эндоваскулярные процедуры безнаркоза. Но в таком случае проведение процедуры требует контакта врача спациентом, понимания ребенком процедуры, ее необходимости, этапов.
Пациентдолжен спокойно лежать без совершения движений. Основными требованиямиявляются отсутствие действий, мешающих врачу, а также возможность задержкидыхания для выполнения съемки. Если пациент способен выполнить эти условия,то возможно проведение исследования без наркоза. Однако наш опыт показывает,что, несмотря на согласие ребенка на безнаркозное исследование и обещанияхорошего поведения, далеко не всегда в операционной дети сохраняютспокойствие,иногдаслучаютсянеконтролируемыеистерики,ребенокотказывается от процедуры, начинает мешать работать хирургу.
Для таких случаевнеобходимо присутствие анестезиолога в операционной, который всегда готов кпереводу исследования в наркозное.50Для выполнения ангиографии при патологии печени наиболее удобнымсчитаем правый трансфеморальный доступ, позволяющий достаточно удобнуюкатетеризацию печеночных артерии, а также удобный с точки зрения ориентировкибольшинства органов управления современной ангиографической установки.Крометогобедреннаяартерияявляетсясамойкрупнойповерхностнорасположенной артерией, что актуально при проведении процедур у детей,поскольку у них диаметр сосудов достаточно мал, что может привести ктрудностям пункций.При выполнении процедуры без наркоза производится местная анестезияместа пункции 2% раствором Лидокаина.
Исходно выполняется внутрикожноевведение небольшого количества раствора. Далее пальцы хирурга устанавливаютсяв проекции пульсации бедренной артерии и игла проводится латеральнее, а затеммедиальнее артерии с введением раствора Лидокаина. Крайне важным моментомявляется аспирационная проба, которая производится для предотвращениявнутрисосудистого введения препарата.После обезболивания места пункции переходят к катетеризации бедреннойартерии по Сельдингеру. (Рис.
17)Рис. 17. Схема катетеризации по Сельдингеру.51Для этого производится пальпация пульсации в проекции бедренной артерии.Далее на 1-2 см ниже паховой складки выполняется введение пункционной иглысрезом вверх под углом 45°. При попадании иглы в артерию, в канюле появляетсяпульсирующая алая кровь, однако в связи с тем, что у детей раннего возрастаартериальное давление ниже, чем у взрослых, зачастую пульсация можетотсутствовать. Поэтому, если возникают сомнения положения иглы, необходимодо установки интрадьюссера завести в иглу проводник и проконтролировать егоположение.
В своей практике мы используем мягкие J-проводники, которые ненаносят повреждений стенке сосуда, а их форма позволят управляемо проводитьих в необходимый просвет.При нахождении проводника в артерии, он располагается левее позвоночногостолба, согласно ходу аорты, а при положении в вене – правее, соответственнонижней полой вене. После того, как хирург уверен, что произведена пункцияартерии, пункционная игла удаляется, а по проводнику заводится интрадьюссер. Внастоящее время на рынке представлено большое количество интрадьюссеров, вбольшинстве случаев все они являются качественными и безопасными,отвечающими всем современным требованиям.
Учитывая детский возраст, малыйразмер артерий, мы используем интрадьюссеры диаметром 4-5 F , длинной 5-10 см.(Рис. 18)Рис. 18. Интрадьюссер Terumo 4F.52Малый диаметр позволяет избежать большого пункционного отверстия всосуде, что в свою очередь обеспечивает меньшую травматизацию сосуда ипозволяет выполнять более качественный и быстрый гемостаз, снижаетвероятность осложнений, связанных с пункцией бедренной артерии.Для выполнения диагностических ангиографий использовались современныемягкие катетеры 4-5 F, различных длин и форм.
При необходимости выполнениябрюшной аортографии использовались катетеры формы pigtail с множественнымиотверстиями в дистальной части (Рис. 19). Данный тип катетеров позволялвыполнять тугое контрастирование аорты и ее основных ветвей и выявлятьисточники кровоснабжения объемных образований печени.Рис. 19. Катетеры Pig tail.Для селективной катетеризации чревного ствола и печеночной артериинаиболее удобной формой считаем катетеры Cobra (Рис.20).53Рис. 20. Катетеры Cobra.Они различаются по жесткости и углу дистальной части, данные параметрыкатетеровподбиралисьиндивидуально,исходяизособенностейангиоархитектоники пациента.Для проведения диагностического катетера использовали управляемыепроводники с изменяемой жесткостью концевого отдела, что крайне важно длябезопасной суперселективной катетеризации ветвей печеночной артерии.
(Рис. 21)Рис. 21. Управляемые проводники различной формы.54После селективной установки диагностического катетера в общуюпеченочную артерию выполнялось печеночная артериография. (Рис. 22),,Рис. 22. Печеночная артериография.Следующим этапом после проведения печеночной ангиографии выполняласьмезентерикопортография с использованием того же диагностического катетераCobra. (Рис. 23)Рис. 23. Мезентерикопортография.55Мезентерикопортография позволяла получать контрастирование портальнойсистемыпечени.Этонеобходимодляопределенияхарактеристикконтрастирования объемного образования в портальную фазу кровотока и егосоотношения с ветвями воротной вены.В ряде случаев при сложной локализации и топографии опухоли, наличиимножественных источников кровоснабжения либо множественных образованиях,когдаоставалисьдиагностическиевопросы,выполняласьротационнаяангиография с 3D реконструкцией.
Во многих ситуация данный вид исследованияпозволил уточнить топику и особенности кровоснабжения опухоли, что явилоськрайне необходимым для диагностики и последующего лечения пациентов. (Рис.24)Рис. 24. Ротационная ангиография с 3D реконструкцией.2.2.4 Методика эндоваскулярной окклюзииПосле завершения диагностического этапа, при необходимости выполняласьэндоваскулярная окклюзия поражений. В большинстве случаев для этого56использовались микрокатетеры, которые при помощи коаксиальной техникипроводились суперселективно к опухоли, что крайне необходимо для выполнениямаксимально дистальной окклюзии.В своей практике мы используем 3 основных типа эмболизирующихматериалов: сферы, цилиндры и спирали. Выбор эмболоагента осуществляетсяисходя из особенностей ангиоархитектоники и объема поражения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
