Диссертация (1174287), страница 2
Текст из файла (страница 2)
А пациентам с аденомами печени оправданахирургическая резекция ввиду возможности малигнизации.Положения, выносимые на защиту1.У детей с доброкачественными гиперваскулярными образованиями печенисимптомы и структура жалоб неспецифичны, не позволяют верифицироватьпатологию без проведения инструментальных методов исследования.2.Диагностическийалгоритмдоброкачественныхгиперваскулярныхобразований печени у детей, основанный на рабочей классификации, позволяетопределить показания к медикаментозному лечению и эндоваскулярной окклюзии,а следовательно, снизить число открытых оперативных вмешательств и улучшитьрезультаты лечения.3.Открытое хирургическое вмешательство, эндоваскулярная окклюзия имедикаментозное лечение - эффективные методы лечения различных формдоброкачественных гиперваскулярных образований печени у детей, однакосущественно различаются по инвазивности, количеству осложнений, тяжеститечения послеоперационного периода.4.МедикаментознаятерапияВ-блокаторамиявляетсяэффективнымибезопасным методом лечения инфантильных гемангиом печени у пациентов ввозрасте до 1,5 лет.5.Эндоваскулярная окклюзия является эффективным и безопасным методомлечения детей с доброкачественными гиперваскулярными образованиями печени9без риска малигнизации.
Данная методика позволяет достичь хорошегоклинического эффекта с наименьшим количеством осложнений и гладкимтечением послеоперационного периода, обеспечивает отличный косметическийрезультат. Эндоваскулярная окклюзия показана в качестве метода выбора длялечения пациентов с ФНГ и гемангиомами печени у детей старше 1,5 лет.6.Хирургическое лечение является методом выбора для лечения пациентов саденомами печени, ввиду их возможной малигнизации.Степень достоверности результатов исследованияСтатистический анализ материалов и результатов исследования выполненпри помощи программы «SPSS».
Характеристики пациентов представлены припомощи методов описательной статистики. Для сравнения непрерывныхпеременных, имеющих нормальное распределение, использовался t-критерийСтьюдента для независимых выборок, для переменных, не имеющих нормальноераспределение - U-критерий Манна-Уитни. Категориальные данные и пропорциисравнивались с использованием критерия χ2 Пирсона, или точного двустороннегокритерия Фишера. Значение p менее 0,05 считалось статистически значимым.Реализация и внедрение полученных результатов в практикуРезультаты работы были внедрены в практику отделений хирургическогопрофиля РДКБ ФГБОУ ВО РНИМУ им.
Н.И. Пирогова Минздрава России, ГБУЗДГКБ им. Н.Ф. Филатова Департамента здравоохранения Москвы.Материалыисследованийиосновныеположениянаучнойработыиспользуются при чтении лекций студентам и проведения практических занятий сординаторами на кафедре детской хирургии ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России.10Методология и методы исследованияМетодология исследования включала оценку безопасности и эффективностиметодов диагностики и лечения ДГОП у детей.
Исследование выполнено ссоблюдением принципов доказательной медицины. Произведен отбор больных истатистическая обработка результатов. Проведено ретроспективное сравнительноеклиническое исследование с использованием физикальных и инструментальныхметодов исследования.Апробация работыДиссертация обсуждена на совместной научно-практической конференцииколлектива сотрудников кафедры детской хирургии, курса детской хирургии иэндоскопической хирургии в педиатрии ФУВ и курса детской урологииандрологии ФУВ, НИИ хирургической патологии и критических состояниидетского возраста, отдела реконструктивной и пластической детской хирургии,кафедры анестезиологии и интенсивной терапии в педиатрии ФУВ, сотрудниковотделении ДГКБ им. Н.Ф.
Филатова Департамента здравоохранения Москвы,состоявшейся 20 декабря 2018 г.МатериалыдиссертациидоложенынаВсероссийскомконгрессе«Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии» (Москва), всероссийскомконгрессе «Радиология» (Москва), Всероссийском симпозиуме детских хирургов(Челябинск 2014 г.), конгрессе Европейского общества радиологов ECR (Вена 2014г.), заседаниях общества детских хирургов Москвы и общества интервенционныхрадиологов.Личный вклад автораЛичный вклад автора состоит в участии на всех этапах проведения научнопрактического исследования, в сборе, систематизации и статистической обработке11полученных результатов, написании автореферата и диссертации.
Авторупринадлежит определяющая роль в постановке задач, обосновании выводов ипрактических рекомендаций.Соответствие диссертации паспорту научной деятельностиНаучные положения диссертации соответствуют формуле специальности14.01.19–Детскаяхирургия.Результатыпроведенногоисследованиясоответствуют области исследования специальности.Публикации по теме диссертацииПо теме диссертации опубликовано 13 научных работ в российских имеждународных изданиях, из них 8 в журналах, рецензируемых ВАКМинистерства образования РФ.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, включает 56рисунков и 9 таблиц. Содержит 4 основные главы, состоит из введения, обзоралитературы, характеристики пациентов, методов и результатов обследования,характеристик и результатов лечения, заключения, выводов, практическихрекомендации и списка литературы.
Список литературы состоит из 137источников, в том числе 40 отечественных и 97 зарубежных.12ГЛАВА 1ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1 Общие сведенияДоброкачественныегиперваскулярныеобразованияпечени(ДГОП)представляют собой довольно разнообразную группу заболеваний, включают всебя новообразования, уникальные только для детского возраста, а также опухоли,более характерные для взрослых. Хотя первичные новообразования печенисоставляют малый процент солидных опухолей у детей,они довольно частовстречаются в практике детских хирургов и радиологов.
Наиболее часто печеньдетей, также как и взрослых, поражается метастазами. Большинство первичныхопухолей печени у детей злокачественны, лишь 1/3 составляют доброкачественныепроцессы, которые могут быть мезенхимальной либо эпителиальной природы.Наиболее часто встречающиеся доброкачественные некистозные образованияпечени у детей в порядке убывания — инфантильная гемангиоэндотелиома,фокальная нодулярная гиперплазия (ФНГ), мезенхимальная гамартома, нодулярнаярегенераторная гиперплазия и гепатоцеллюлярная аденома. [63]Понимание сосудистых опухолей у детей значительно затруднено из-заширокого спектра используемой терминологии.
[4] В настоящее время влитературе часто любое доброкачественное гиперваскулярное образование печениназывают гемангиомой. Однако необходимо понимание, что существует широкийспектр гиперваскулярных патологических образований печени у детей и далеко некаждое из данных образований может называться гемангиомой.
Кроме того,морфологически и клинически гемангиомы у детей и взрослых представляют собойразличные нозологии. Крайне важно производить тщательную дифференциальнуюдиагностику данных образований, поскольку они различаются не толькоклинически, но и по лечебной тактике.
[110; 111]131.2 КлассификацияНа сегодняшний день отсутствует единая классификация доброкачественныхгиперваскулярных образований печени. Mulliken и Glowacki разделили сосудистыеновообразования у детей на две категории: высокоскоростные и низкоскоростныеобразованиянавысокоскоростныхоснованиивошлихарактеристикартериовенозныекровотока.[95]мальформацииВигруппуистиннаявазопролиферативная неоплазма – инфантильная гемангиома.
Низкоскоростныеобразования включают венозные, лимфатические и капиллярные мальформации.Очень важными в понимании сосудистой патологии являются работы А. П.Милованова, который производит четкое разделение сосудистых аномалий наопухоли и мальформации. Этот вопрос является одним из ключевых в осознанииданной патологии, поскольку данные два типа патологии являются в корнеразличными, начиная от эмбриогенеза, заканчивая методами лечения и прогнозами[23; 38].В 1863 году R.
Virchow впервые описал морфологию гемангиомы и выделил3 основных типа: простая (капиллярная), кавернозная (пещеристая) и рацемозная[130].Шапкин В.С. в 1970 году подразделил гемангиомы печени на кавернозные(каверномы, плотные гемангиомы со значительно выраженным фиброзом икальцинозом), гемангиоматоз печени с циррозом, без цирроза и смешанныегемангиомы печени [35].Мо с соавторами при изучении 19 типов опухолей печени у детей выделили2 группы образовании на основании их иммунореактивности к белку транспортаглюкозы - GLUT-1. Первая группа включала GLUT-1 позитивные образования.Опухоли обычно были множественные без некроза и крупных сосудов,подвергались инволюции.
Авторы называют данные образования инфантильнымигемангиомами печени и считают их аналогами инфантильных гемангиом кожныхпокровов [12]. Вторая группа включала GLUT-1 негативные образования, которые14быливосновномсолитарныесцентральнымнекрозомикрупнымипериферическими сосудами. Данные образования не регрессировали и не отвечалина медикаментозную терапию. Авторы обозначили данную группу как сосудистыемальформации печени с капиллярной пролиферацией [93]. Другие авторывыделяют дополнительно GLUT-1-негативные образования, которые подвергаютсяинволюции [69].
Таким образом GLUT-1 негативные образования представляютсобой гетерогенную группу.Выявление иммуногистохимического маркера GLUT-1 (белка транспортаглюкозы) позволило разделить принципиально разные образования и выделитьотдельную нозологию – инфантильную гемангиому печени, поскольку ранееморфологическиигистохимическибылоневозможнодифференцироватьгемангиому печени взрослого типа от инфантильной гемангиомы печени. Хотяизвестно, что данные образования отличаются по клиническим проявлениям,течению и лечебной тактике.Наиболее современной на сегодняшний день является классификацияопухолей печени у детей принятая на симпозиуме, посвященном опухолям печенив Лос-Анджелесе в 2011 году. Она охватывает весь спектр опухолей печени, какзлокачественной, так и доброкачественной природы [88].Ввиду большой гетерогенности группы гемангиом печени, находки припроведении инструментальных методов исследования зачастую различаются.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
