Диссертация (1174287), страница 5
Текст из файла (страница 5)
предоставляет данные наблюдения за 102 пациентами сдоброкачественными образованиями печени, на основании которых предлагаетсяпроведение оперативного лечения пациентам с размерами образований более 3 смс динамикой к росту [6].Другие авторы в определении показаний к оперативному лечениюпредлагают ориентироваться на наличие роста образования и клиническиепроявления независимо от размеров образования [76; 77; 94; 118].Многие хирурги в отношении гиперваскулярных доброкачественныхобразований печени придерживаются активной хирургической тактики [3; 5; 6; 62;90].В выборе хирургической тактики лечения существует множество мнений. Внастоящее время предложено большое количество методик от открытыххирургических вмешательств различных объемов, до малоинвазивных методовлечения, в том числе лапароскопической резекции, радиочистотной абблации,термоабблации, эмболизации, криодеструкции.Многие авторы считают методом выбора в хирургическом лечениидоброкачественных гиперваскулярных образований печени резекцию печени в томили ином объеме, указывая на то, что она должна быть максимально экономной [2;7; 9; 13; 34; 77; 124].Ряд хирургов, стараясь сократить объем резекции, выполняют энуклеациюлибо клиновидную резекцию печени [10; 19; 31; 80; 85].Некоторые авторы напротив считают оправданным проведение радикальныхоперативных вмешательств с удалением доли печени [25].
Однако данная тактикабольшинством хирургов используется исключительно в случае обширныхобразований, тотально либо субтотально поражающих одну из долей печени.28При локализации объемного образования в воротах печени и вблизимагистральных сосудов необходимо с крайней осторожностью выполнять, а в рядеслучаев, при отсутствии выраженной клинической картины следует избегатьвозможной резекции [43; 65; 122].Кроме того в литературе на сегодняшний день встречается большоеколичествомалоинвазивныхметодовлечениядоброкачественныхгиперваскулярных образований печени, многие из которых тесно связаны сразвитием новых технологий в хирургии.
Некоторые из данных методикприменяются в качестве паллиативного лечения при невозможности радикальноголечения, либо как этапное лечение перед радикальной резекцией.Сообщается о методике прошивания опухоли матрацными швами приповерхностном расположении опухоли [36].Кроме того применяется криодеструкция либо склерозирование гемангиомпечени различными агентами (спирт, Фибровэйн, Этоксисклерол и т.д.), что в рядеслучаев позволяет достичь сокращения размеров образования с редукциейкровотока и остановкой роста [16; 32; 39]. Также есть сообщения о применениилучевой терапии со сходными клиническими результатами [99].Nishida производил лигирование ветвей печеночной артерии у больных сгемангиомами печени, что приводило к исчезновению клинических проявлений иуменьшению размеров опухолей [104].В настоящее время, в связи с развитием методов визуализации и катетернойтехники, существует большое количество сообщений об эффективном проведенииселективнойисуперселективнойэмболизациидоброкачественныхгиперваскулярных образований печени [17; 40; 47].
Эмболизация питающихсосудов используется как в виде самостоятельного метода лечения, так и дляпредоперационной подготовки с целью редукции кровотока образования, чтоснижает интраоперационную кровопотерю [7; 12; 17; 40].29В некоторых случаях при тотальном либо субтотальном поражении печени восновном при диффузной форме инфантильной гемангиомы прибегают ктрансплантации печени [127].Таким образом, единого мнения в показаниях к оперативному вмешательствуи его методах в настоящее время нет. В большинстве случаев авторыруководствуются собственным опытом и возможностями клиники.Открытые хирургические вмешательства сопряжены с большим количествомосложнений, длительным периодом госпитализации и послеоперационнойреабилитации.В детском возрасте открытые хирургические вмешательства являются крайнетравматичными, в некоторых случаях состояние ребенка не позволяет производитьподобные операции.Кроме того, послеоперационный период при открытыхвмешательствах продолжителен, а осложнения встречаются довольно часто.Немаловажным также остается вопрос косметического дефекта после проведениялапаротомии, что безусловно наносит психологическую травму ребенку.В настоящее время у детей с инфантильными гемангиомами предлагаетсяпри возможности воздерживаться от хирургического лечения и проводитьмедикаментозную терапию [26; 27; 28; 29].На протяжении многих лет, в этих случаях в качестве первой линии леченияиспользовались системные кортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон),затем интерферон ( IFN) и реже винкристин.IFN -a -2a или 2b (1х106 — 3х106 ед/м2) индуцирует раннюю инволюцию большихгемангиом, блокируя миграцию эндотелиальных и гладкомышечных клеток, атакже фибробластов за счет снижения продукции коллагена и основного факторароста фибробластов с первыми признаками регрессии после 2 — 12 недель лечения[116].30Эффективность винкристина близка к 100% при режиме дозирования 0,05 -1мг/м2 инфузионно 1 раз в неделю с начальными признаками инволюции после 3недель лечения.Глюкокортикостероиды(ГКС)особенноэффективныпринезрелыхинфантильных гемангиомах, причем в фазу именно ранней, а не позднейпролиферации,ихактивностьвыше,когдаособенновысокуровеньэндотелиального фактора роста сосудов (VEGF), который является главноймишенью для стероидов.
Преднизолон per os обычно назначается в дозе 5 мг/кг втечение 6 — 9 недель, затем в дозе 2 — 3 мг/кг еще 4 недели, переходя наальтернирующий прием следующие 6 недель [105].Однако ГКС в большей степени тормозят рост опухоли, чем сокращают ее размеры.К тому же частота стабилизации и неполной ремиссии достигает всего 30 — 60% спервыми признаками улучшения только на 2 -3 неделе [116]Кроме того многочисленный и подчас серьезные побочные эффекты,связанныеслечениеминтерфероном(лихорадка,миалгия,лейкопения,гемолитическая анемия, пульмонит, интерстициальный нефрит), винкристином(запор, боли в нижней челюсти, периферическая нейропатия, миелотоксичность)или преднизолоном (катаракта, обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия,диабет, стеатоз печени) нередко заставляют врачей и больных прерывать лечениеэтими препаратами.На смену им, как считается, должен прийти пропранолол, широко известныйв кардиологической практике неселективный В-адреноблокатор.
Антиангиогенноедействиепропранололабылоисследователей детской клиникиоткрытослучайнов2008годугруппой«Бордо» во Франции, когда для коррекциисерьезного побочного эффекта преднизолона — обструктивной гипертрофическойкардиомиопатии, развившейся в ходе лечения ИГ лица, был назначен пропранолол.Уже на следующий день гемангиома изменила свой цвет, от интенсивно красногодо фиолетового и стала более мягкой на ощупь. В течение года после первой31публикации пропранолол стал активно применяться в лечении ИГ, в том числе унедоношенных и маловесных новорожденных [61].И хотя изучение механизма действия пропранолола при ИГ продолжается,основные механизмы действия известны уже сейчас.По времени наступления и механизму действия пропранолола выделяют 3 главныхлечебных эффекта [126]:1.Начальный эффект — изменение цвета и плотности опухоли в пределах 1 —3 дней о начала применения препарата, что обусловлено вазоконстрикциейвследствие уменьшения выделения NO: капиллярные эндотелиальные гемангиомысодержат В2-адренорецепторы, которые регулируют высвобождение оксида азота,обуславливающего эндотелиозависимую вазодилятацию [129].2.Промежуточный эффект — блокирование ангиогенных сигналов VEGF,bFGF, MMP2 (матричная металлопротеаза) с приостановкой роста опухоли.3.Долговременный эффект — индукция апоптоза в пролиферирующихэндотелиальных клетках капилляров с результирующей регрессией опухоли втечение 2 месяцев.В настоящее время в мировой литературе собрано большое количествопубликаций, в которых отражены отличные результаты лечения детей синфантильными гемангиомами кожных покровов при минимальных побочныхэффектах.
Лечение инфантильных гемангиом В-блокаторами считается рядомавторов золотым стандартом [29].Однако существуют также статьи и об успешном лечении инфантильныхгемангиом печени В-блокаторами [28; 45; 52; 87; 92].Таким образом предложено множество тактик лечения ДГОП от открытыххирургических вмешательств до медикаментозного лечения. Учитывая раннийвозраст большинства наших пациентов, наш интерес составляют малоинвазивные32методы лечения. Большого интереса заслуживает медикаментозное лечение Вблокаторами, однако необходимо проведение анализа результатов подобноголечения и их сравнение с результатами лечения другими малоинвазивнымиметодами.Наоснованииполученныхданныхнеобходимадифференциального алгоритма лечения пациентов с ДГОП.33разработкаГЛАВА 2ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1 Общая характеристика пациентовВнастоящееретроспективноеисследованиевошлидетисдоброкачественными гиперваскулярными образованиями печени, проходившиелечение в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения РДКБФГБОУ ВО РНИМУ им.
Н.И. Пирогова Минздрава России с 2004 по 2014 год.В исследование было включено 63 ребенка с доброкачественнымигиперваскулярными образованиями печени в возрасте от 1 месяца до 16 лет.Средний возраст детей составил 5 лет 2 месяца.Среди обследованных пациентов превалировали девочки с соотношением 3,2:2(39:24), что совпадает с литературными данными. (Рис. 1)504540353025201510503924Мал ьчикиДе вочкиРис.
1. Распределение пациентов по полу.34Распределениепациентовнагруппыосуществлялосьсучетомнозологической формы, а также хронологически, в связи с тем, что терапия вблокаторами начала применяться в клинике только с 2010 года.В1-югруппувошлибольныесДГОП,которымприменялосьмедикаментозное лечение инфантильных гемангиом печени неселективными Вблокаторами.Вторую группу составили дети, которым была произведена эндоваскулярнаяокклюзия образований.Группу сравнения составили дети, которым было выполнено открытоехирургическое вмешательство по поводу ДГОП.2.1.1 Характеристика группы медикаментозного лечения.В первую группу вошли дети, получавшие медикаментозную терапию Вблокаторами.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
