Диссертация (1174287), страница 13
Текст из файла (страница 13)
За первый день лечения принимался день оперативноговмешательства. Так срок лечения в группе эндоваскулярной хирургии составил10±0.93, в группе открытого хирургического вмешательства 27±6.98. Присравнении значений получена достоверная разница в продолжительности леченияр=0,002.При анализеструктуры жалоб в послеоперационном периоде полученодостоверное различие по жалобам на боль (р=0,015) и лихорадку (р=0,03).
Разницапо частоте жалоб на тошноту (р=0,19) и рвоту (р=0,62) оказалась недостоверной.(Таб. 9)Таблица 9. Структура жалоб детей с ФНГ в послеоперационном периоде.Сравнение эндоваскулярного и хирургического лечения.ЖалобыЭндоваскулярное Хирургическоелечение n=12лечение n=10рБоль6100.015(ЭЛ vs. ХЛ)Тошнота360.19 (ЭЛ vs. ХЛ)Рвота230.62 (ЭЛ vs.
ХЛ)Лихорадка590.03 (ЭЛ vs. ХЛ)105Количество осложнений, а также их структура в группах эндоваскулярного ихирургическоголечениябылиразличны.Такпослеэндоваскулярноговмешательства у детей в 2 случаях отмечена постпункционная гематома в местесосудистого доступа на бедре. У пациентов, перенесших открытое хирургическоевмешательство в 2 случаях в послеоперационном периоде развилось кровотечение,проявлявшееся отхождением геморрагического отделяемого по страховочномудренажу, снижением уровня гемоглобина.
У одного пациента удалось купироватькровотечение консервативными методами, в 1 случает потребовалось проведениерелапаротомии, ревизии брюшной полости, остановки кровотечения. Кроме того,у 1 ребенка развился подпеченочный абсцесс, также потребовавший выполненияповторного вмешательства, санации, дренирования. 1 ребенок умер в отделенииреанимации вследствие развития гнойно-септических осложнений. У 1 пациентагруппы хирургического лечения в позднем послеоперационном периоде отмеченоформирование лигатурного свища.
В итоге, у детей, перенесших открытоевмешательство количество осложнений былобольше, однако при статистическоманализе данные различия оказались недостоверными (р=0,16), но были болеетяжелыми.Таким образом, сравнение групп хирургического и эндоваскулярногометодов лечения пациентов с ФНГ показало большую длительность лечения итяжесть жалоб в послеоперационном периоде у детей, перенесших открытоехирургическое вмешательство.106ЗАКЛЮЧЕНИЕПроблемадиагностикиилечениядетейсдоброкачественнымигиперваскулярными образованиями печени на сегодняшний день являетсяактуальным и сложным вопросом детской хирургии.
Сложность данного вопросаобусловлена большим спектром патологии печени у детей, трудностью проведениядифференциального диагноза, наличием большого количества лечебных методик иотсутствием протоколов дифференцированного лечения данной группы пациентов.С целью ответа на актуальные вопросы данной проблемы, была проведенаработа на базе отделения рентгенохирургических методов диагностики и леченияРДКБ ФГБОУ ВО РНИМУ им.
Н.И. Пирогова Минздрава России. Вретроспективное исследование вошло 63 ребенка с доброкачественнымигиперваскулярными образованиями печени в возрасте от 1 месяца до 16 лет,которые проходили лечение в период с 2004 по 2014 год.В задачу исследования входил ответ на вопрос об особенностях семиотикизаболеваний,входящихвгруппудоброкачественныхгиперваскулярныхобразований печени (ДГОП). Для решения данной задачи проведен сравнительныйанализ данных жалоб и результатов физикального осмотра.При сравнительном анализе жалоб пациентов в трех группах полученостатистически достоверное различие по частоте жалоб на боли в животе (р=0,027)и тяжесть в правом подреберье при сравнении пациентов с инфантильнымигемангиомами и ФНГ (р=0,000029), а также на слабость и утомляемость присравнении детей с инфантильными гемангиомами и аденомами (р=0,026).Трактовка даннойразницы затруднительна, поскольку пациентысинфантильными гемангиомами относятся к ранней возрастной группе, и не могутв полной мере выражать жалобы.
Вследствие этого считаем более достовернымиданные анализа симптомов пациентов.При анализе симптомов в трех группах статистически достоверных различийне получено (р>0,05), за исключением гемангиом кожных покровов, которые107встречались только у пациентом с инфантильными гемангиомами печени(получено достоверное различие при сравнении детей с ИГ и аденомами р=0,042).Проведен анализ встречаемости нозологических форм в зависимости от поларебенка, который показал отсутствие статистически значимых различий (р>0,05).Также не было получено статистически значимых различий при сравненииразмеров образования у детей разного пола (р=0,802).Таким образом, жалобы и находки физикального осмотра пациентов сДГОП в большинстве случаев отсутствовали.
В ходе анализа данных полученостатистически достоверное большее число жалоб у пациентов с ФНГ и аденомами,однако трактовка этих данных затруднительна, поскольку дети с инфантильнымигемангиомами относились к младшей возрастной группе, соответственно не моглив полной мере выражать жалобы. Статистически достоверных различия прианализе симптомов в трех группах не получено, что может говорить онеспецифичности симптомов при ДГОП, за исключением гемангиом кожныхпокровов, которые наблюдались только у детей с инфантильными гемангиомамипечени и показали статистически достоверную разницу в сравнении с ФНГ.Для решения вопроса о применении диагностических методик иоптимального алгоритма диагностики ДГОП, были проанализированы результатыдиагностических исследований.В нашем исследовании УЗИ с дуплексным картированием позволило в100 % случаев (n=63) выявлять объемное образование печени, его топику иопределять характер его кровоснабжения.
Однако в большинстве случаев данныеультразвуковогодифференциальнуюисследованиянедиагностику,позволялипосколькупроводитьточнуюдоброкачественныегиперваскулярные образования печени не обладают четкими дифференциальнымиультразвуковыми признаками и могут представлять совершенно разнообразныекартины при исследовании. В связи с этим требовалось проведение другихинструментальных исследований.108Компьютерная томография в нашем исследовании показала себя какэффективныйметоддиагностикидоброкачественныхгиперваскулярныхобразований печени, поскольку позволила у 100% (n=38) пациентов выявлятьналичие объемного образования в печени.
Кроме того КТ позволила поставитьправильный нозологический диагноз у 65,7% (n=25) пациентов.Диагностическая ангиография показала себя, как эффективный ибезопасный метод исследования, позволила 46% пациентов установить верныйдиагноз в качестве метода второй либо третьей линии диагностики. Однако в 9,5%случаев (n=6) оставались сомнения в окончательном диагнозе, что потребовалопродолжения диагностического поиска.Морфологическое исследование было проведено 9 детям и обладало100% специфичностью, однако являлось наиболее извазивной диагностическойметодикой.На основании анализа данных методов исследования, с учетоминвазивности и сложности процедур предложен диагностический алгоритм ДГОП.В зависимости от метода проведенного лечения, пациенты, вошедшие висследования (n=63) разделялись на группы хирургического лечения (n=21),эндоваскулярного лечения (n=22) и медикаментозного лечения (n=20).В1-югруппувошлипациентысДГОП,которымприменялосьмедикаментозное лечение инфантильных гемангиом печени В-блокаторами.Вторую группу составили дети, которым была произведена эндоваскулярнаяокклюзия образований.В 3-ю группу были включены дети, которым была выполнена резекцияпечени по поводу ДГОП.Для решения задачи определения оптимального дифференцированногоподхода к лечению пациентов с ДГОП, в ходе исследования проведенсравнительный анализ методик по эффективности и безопасности.109По данным проведенного анализа, все применяемые методы леченияпоказали себя эффективными, поскольку позволяли добиться хорошего лечебногоэффекта.
Однако отличием методов была их разная инвазивность, что безусловносказалось на течении послеоперационного периода.Так, наиболее благоприятно проходило лечение у детей, получавшихмедикаментозную терапию пропранололом. Продолжительность койко-дня вданной группе оказалась достоверно наименьшей 10,65±0,98 койко-дней. Убольных, которым выполнялось эндоваскулярное вмешательство, койко-деньсоставил 18,14±2,56. Наибольший срок пребывания в стационаре (28,52±3,9 койкодня) потребовался детям, которым была выполнена открытая операция. Различия всроках госпитализации пациентов при лечении различными методами оказалисьстатистически значимыми (МЛ/ЭЛ р=0.01, МЛ/ХЛ р=0.0001, ЭЛ/ХЛ р=0.03).При анализе этапов лечения пациентов обратило на себя внимание в некоторыхслучаях длительное ожидание пациентами начала лечения, которое было связано срядом субъективных факторов (необходимостью проведения дополнительногообследования и очередью на исследования, наличием мест в операционной,загруженностью отделения и оперблока и т.д.).
Эти факторы могли исказитьрезультаты исследования, вследствие чего выполнен дополнительный анализпродолжительности лечения, которая представляет из себя длительность отпервого дня начала лечения до выписки из стационара. Первым днем началалечения в группе медикаментозного лечения считался день начала терапии вблокаторами, в группах эндоваскулярного и хирургического лечения – деньоперативного вмешательства.При анализе длительности лечения различными методиками полученостатистически достоверное различие при попарном сравнении медикаментозного схирургическим (р=0,0001), медикаментозного с эндоваскулярным (р=0,0001) иэндоваскулярного с хирургическим (р=0,002) методами.Количество жалоб в послеоперационном периоде также существенноотличалось. Так выраженность болевого синдрома, его продолжительность,110необходимость проведения длительного обезболивания была значительно выше вгруппе хирургического лечения.При сравнительном анализе жалоб пациентов в послеоперационном периодеполучено статистически достоверное различие по частоте жалоб во всех трехгруппах на боли (МЛ vs.
ЭЛ р=0.0038, МЛ vs. ХЛ р=0.0001, ЭЛ vs. ХЛ р=0.00037),тошноту (МЛ vs. ЭЛ р=0.00027, МЛ vs. ХЛ р=0.0001, ЭЛ vs. ХЛ р=0.0001),лихорадку (МЛ vs. ЭЛ р=0.0038, МЛ vs. ХЛ р=0.0001, ЭЛ vs. ХЛ р=0.027), на рвотупри сравнении медикаментозного с хирургическим и эндоваскулярного схирургическим лечением (МЛ vs. ХЛ р=0.0013, ЭЛ vs. ХЛ р=0.045). Жалобы набеспокойство в ночное время встречались только в группе медикаментозноголечения, при сравнении с другими методами исследования, статистическидостоверного различия не получено (МЛ vs. ЭЛ р=0.099, МЛ vs.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
