Диссертация (1174284), страница 8
Текст из файла (страница 8)
«Вирусологический прорыв» зафиксирован у13 (10,7%) детей: у 11 (15%) с генотипом 1, RF_2k/1b и у 2 (4%) с генотипами 2,3.У 1 ребенка с генотипом 3 произошел «вирусологический прорыв» на 20 неделепри продолжении терапии, на 24 неделе диагностирована элиминация HCV, курсПВТ был продлен до 36 недель, при обследовании спустя 24 недели после лечениязарегистрирован УВО. У 43 (35,2%) детей I группы не получено ответа (НО) наПВТ: у 37 (51%) с генотипом 1, RF_2k/1b и у 6 (12,2%) детей с генотипами 2,3 HCV.В целом, УВО достигнут у 79 (64,8%) детей I группы: у 36 (49,3%) с генотипом 1,RF_2k/1b и у 43 (87,8%) с генотипами 2,3 HCV.Аналогичным образом проведена оценка вирусологических эффектов у детейII группы (рис.
8)Рисунок 8 – Вирусологический эффект у детей II группы* различия достигли статистически значимого уровня; ** G – генотип HCV51Как видно из рисунка 8, во II группе БВО выявлен у 19 (37,3%) детей: у 6(24,0%) с генотипом 1 и у 13 (50,0%) с генотипами 2,3. УВО при БВО достигнут увсех 6 (100%) детей с генотипом 1 и у 12 (92,3%) пациентов с генотипами 2,3.РВО зарегистрирован у 5 (9,8%) детей во II группе: у 2 (8,0%) с генотипом 1и у 3 (11,5%) с генотипами 2,3. УВО достигнут лишь у 1 ребенка с генотипом 3.МВО диагностирован у 10 (19,6%) детей: у 5 (20,0%) детей с генотипом 1 и у5 (19,2%) детей с генотипами 2,3. УВО достигнут у одного ребенка с генотипом 1.«Вирусологический прорыв» зафиксирован у 11 (21,6%) детей: у 5 (20,0%) сгенотипом 1 и у 6 (23,0%) детей с генотипами 2,3.
Ни у одного ребенка незарегистрирован УВО.У 30 (58,8%) пациентов II группы нет ответа на ПВТ: у 18 (72,0%) сгенотипом 1 и у 12 (46,1%) детей с генотипами 2,3. УВО достигнут у 21 (41,2 %)детей II группы: у 7 (28,0%) с генотипом 1 и у 14 (53,8%) с генотипами 2,3.Первичная вирусологическая ремиссия в I группе на момент завершениялечения зафиксирована у 41 (57,7%) ребенка с генотипом 1, у 6 (85,7%) пациентовс генотипом 2, у 37 (88,1%) детей с 3 генотипом HCV, у 1 девочки с RF_2k/1b.Анализ вирусологических эффектов у детей выявил, что эффективностькомбинированной ПВТ оказалась статистически значимо выше эффективностимонотерапии ИФН-α2а (таблица 7).Таблица 7 – Частота вирусологических эффектов ПВТ у детей I и II группПоказательБВО, %РВО, %МВО, %УВО, %НО, %I группа(n=122)52,5%17,2%8,2%64,8%35,2%II группа(n=51)37,3%8,9%19,6%41,2%58,8%p0,010,070,01<0,001<0,001Так, частота достижения БВО и РВО достоверно выше при комбинированнойПВТ, соответственно и процент детей, достигших УВО, также выше.
В то время,52как частота МВО выше у пациентов II группы, получавших монотерапию ИФНα2а, процент детей без эффекта от терапии статистически значимо выше.Нами проанализированы факторы, которые могли негативно повлиять наисход ПВТ у детей обеих групп.
Считается, что перинатальное инфицирование,отягощенныйкоморбидныйфонявляютсянеблагоприятнымифакторамиэффективности ПВТ [100,139]. Среди причин, которые могли привести кнеуспешности терапии [36] у обследованных детей, достигших МВО, выявленыинсулинорезистентность, микст-инфекция В+С. Поздний рецидив (спустя 12месяцев после окончания ПВТ) зафиксирован у 6 детей с отягощеннымкоморбидным фоном - у этих детей подтверждены следующие заболевания:гемохроматоз (Ме Fe 33 [29;40,7] мкммоль/л), инсулинорезистентность (Me 29[18;31] мкМЕ/мл).В целом в обеих группах при перинатальной передаче инфекции УВОзарегистрирована всего у 70 (40,5%) детей: у 53 (43,4%) детей в I группе и у 17(33,3%) детей во II. Таким образом, наличие перинатального инфицированияприводит к низкой эффективности при проведении ПВТ препаратами ИФН.ВзависимостиотгенотипаHCVприналичииперинатальногоинфицирования получены следующие результаты эффективности: в I группе УВО- у 25 (46,3 %) с генотипом 1, RF_2k/1b, во II группе УВО достигнут у 6 (31,6%) сгенотипом 1 (р=0,02).
В I группе УВО у 27 (84%) детей с генотипами 2,3; во IIгруппе УВО достигнут у 11 (68,8%) с 2,3 генотипами HCV (р=0,009).Низкий уровень базовой концентрации HCV (<600000 МЕ/мл) в сывороткекрови считается предиктором эффективности ПВТ [113,122,146]. Так, у пациентов,получавших ПЕГ-ИФН-α2b и РБВ, низкая концентрация HCV встречаласьдостоверно чаще, чем высокая (69,7% vs 30,3%, р<0,001). УВО достигнут у 45,9%детей с высокой стартовой виремией HCV и у 62,3% детей с низким уровнем HCVв крови (р=0,01). В зависимости от генотипа, получено следующее распределение:у пациентов, инфицированных G1, RF_2k/1b, имеющих стартовую высокуюконцентрацию HCV, УВО достигнут в 63,6% случаев, а при низкой концентрации53– в 45% случаев (р=0,005). У пациентов с G2,3 с высоким стартовым уровнем HCVэффективность составила 86,6%, при низкой виремии – 88% (р=0,5).Во II группе детей, получавших монотерапию ИФН-α2а, высокая стартоваяконцентрация HCV обнаружена у 47,1% пациентов, а низкая – у 52,9% детей(р=0,2).
УВО достигнут у 41,7% пациентов с изначальной высокой виремией HCVи у 40,7% детей с низким базовым уровнем HCV (р=0,5). У детей с 1 генотипомHCV, имеющих высокую концентрацию вируса на старте терапии, УВОзарегистрирован у 20% детей, а при низком уровне – у 33,3% (р=0,05). Приинфицировании генотипами 2,3 вируса УВО достигнут у 57,1% пациентов свысокой виремией и у 50% детей с низкой виремией HCV (р=0,2).Проанализирован уровень вирусной нагрузки в зависимости от длительностиинфицирования. Так, у пациентов I группы старше 10 лет достоверно нижеконцентрация РНК HCV, чем у детей с периодом заболевания менее 10 лет (р=0,02).Во II группе такой разницы не выявлено (р=0,2), возможно это связано снебольшим количеством пациентов (n=11), у которых период заболевания ХГСсоставил более 10 лет.У 21 ребенка I группы в анамнезе неэффективный курс монотерапии ИФНα2а (2 детей дважды получали курс ИФН-α2а).
Для оценки эффективностиповторных курсов ПВТ, которые были не ранее, чем через 12 месяцев послемонотерапии IFNα-2a, мы провели анализ данных такой группы детей.Комбинированная ПВТ проведена 11 (76,2%) детям с генотипом 1 HCV: у 6 (37,5%)детей достигнут УВО, у 10 (62,5%) детей не получено эффекта. Среди 5 (23,8%)детей, инфицированных генотипами 2,3, у 3 (60%) пациентов получен УВО.Рекомендованный срок комбинированной ПВТ составляет 48 недель пригенотипе 1 и RF2k/1b и 24 недели при генотипах 2,3 HCV; срок монотерапии ИФНα2а – 48 недель вне зависимости от генотипа вируса. Учитывая неэффективностьпроводимого лечения, у 24 детей с генотипом 1 в I группе терапия была прекращенана 22,7±7,1 неделе.
Во II группе - у 14 детей (25,4±6,5 недель) с генотипом 1 и у 9пациентов, инфицированных генотипом 3 HCV (23,5±5,0 недель).54В целом, не разделяя на генотипы вируса, устойчивый вирусологическийответ подтвержден у 63% детей в I группе, у 41% детей во II группе (р<0,05).Комбинированная ПВТ достоверно эффективнее, чем монотерапия ИФН-α2а удетей с генотипом 1 (49% vs 28%, р <0,001) и с генотипами 2,3 HCV (87,8% vs 54%,р<0,01). В таблице 8 представлены сводные данных всех вирусологическихэффектов обеих схем ПВТ.Таблица 8–Частота вирусологических эффектов разных схем ПВТ55563.1.2 Оценка безопасности рассматриваемых схем ПВТ хроническоговирусного гепатита С у детейСогласно литературным данным выраженность побочных эффектов приприменении ПВТ приводит к отмене лечения у 2,5 - 17% детей [82,113,122,131,146].
Основными причинами этого являются развитие абсолютной нейтропении,тромбоцитопении, аутоиммунного тиреоидита и нарушения психическогоповедения. Спектр побочных эффектов комбинированной ПВТ аналогичны тем,которые характерны для монотерапии ИФН-α2а, но определяются с достовернобольшей частотой [99]. В нашем исследовании у всех (100%) детей отмечалисьпобочные эффекты лечения, но с разной частотой (таблица 9).Таблица 9– Частота побочных эффектов ПВТ у детей I и II групп.Побочные эффектыI группа (n=122)II группа (n=51)PГриппоподобный синдром, n (%)122 (100%)43 (84%)<0,001Повышение t тела, n (%)122 (100%)42 (82,3%)<0,001Снижение массы тела, n (%)107 (87,7%)10 (19,6%)<0,001Астеновегетативный синдром, n (%)88 (72%)24 (47%)<0,001Лейкопения, n (%)77 (63%)9 (17,6%)<0,001Нейтропения (абс.) , n (%)65 (53,3%)9 (17,6%)<0,001Снижение/изменение аппетита) , n (%)45 (36,9%)4 (7,8%)<0,001Головные боли, n (%)37 (30,3%)14 (27,5%)>0,0534 (28%)9 (17,6%)<0,001Миалгии/артралгии, n (%)34 (27,9%)13 (25,5%)>0,05Анемия, n (%)31 (25,4%)4 (8%)<0,001Изменение поведения, n (%)18 (14,8%)1 (2%)<0,001Выпадение волос, n (%)15 (12,3%)3 (6%)>0,05Рвота, n (%)14 (11%)2 (4%)<0,001Патология щитовидной железы, n (%)12 (10%)5 (10%)>0,05Атопический дерматит, обострение, n (%)11 (9%)1 (2%)<0,05Тромбоцитопения, n (%)57Гриппоподобный синдром встречался у всех пациентов I группы (100%), у 43(84%) детей во II группе.
Повышение температуры тела (от 37,5° до 40,5° С) у 100%детей I группы после введения препарата интерферона наблюдалось в течение 1-2дней на протяжении 4-6 инъекций, в дальнейшем у большинства детей сохранялосьсубфебрильноеповышениетемпературытела,нетребующееприемажаропонижающих средств. У 16 (13,1%) детей этой же группе сохранялись жалобына повышение температуры тела выше субфебрильных цифр на протяжении всегопериода инъекций ПЕГ-ИНФ-α2b. Во II группе повышение температуры тела досубфебрильных цифр отмечалось у 15 (29,4%) пациентов, до фебрильных цифр у18 (35,3%) детей, у 2 (4%) пациентов – жалобы на подъем температуры тела догектических цифр. В среднем, повышение температуры тела было на первые 4инъекции ИФН-α2а и требовало применения жаропонижающих средств, впоследующемгриппоподобноготемпературасиндромаснижаласьбыласамостоятельно,незначительной,невыраженностьтребовавшейсимптоматической терапии.
У 6 (5%) детей I группы повышение температуры теласохранялось в течение всего периода лечения, а у 1 ребенка – весь период леченияповышение до фебрильных цифр.Астеновегетативный синдром, выражающийся в виде появления слабости,быстрой утомляемости у 88 (72%) и 24 (47%) детей в I и во II группахсоответственно. Миалгии/артралгии отмечены у 34 (27,9%) детей I группы и у 13(25,5%) пациентов во II группе. Головная боль после инъекции интерфероназарегистрирована у 37 (30,3%) и у 14 (27,5%) в I и во II группах соответственно.Диспепсические жалобы в виде одно-, двух- или трехкратной рвотынаблюдались у 14 (11,5%) детей в I группе, во II группе – не зарегистрирован ни уодного ребенка.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
