Диссертация (1174284), страница 7
Текст из файла (страница 7)
У 2 детей (1,6%) из I группы выявлен межгенотипныйрекомбинантый вариант RF_2k/1b (рис 3).100,0%90,0%80,0%70,0%60,0%50,0%40,0%30,0%20,0%10,0%0,0%1,6%34,4%47,1%5,7%3,9%58.3%49,0%Iгенотип 1IIгенотип2генотип3RF_2k/1bРисунок 3 - Распределение генотипов вируса гепатита С у детей обеих группТаким образом, обследованные группы были сопоставимы по полу,предполагаемому источнику инфицирования, показателям синдрома цитолиза.Группы различались по срокам предполагаемой длительности инфицирования ивозрасту (были больше у детей I группы). Во II группе достоверно большепациентов, инфицированных HCV генотипом 3.423.1.1 Анализ эффективности рассматриваемых схем ПВТ хроническоговирусного гепатита С у детей.3.1.1а.
Динамика синдрома цитолиза у детей в зависимости от вида ПВТПри ХГС увеличение печени не является характерным клиническимсимптомом и выявлялось у 33 (19,1%) детей, край выступал на 0,5-2 см из-под краяреберной дуги. В то же время уровень печеночных ферментов варьировал вшироком диапазоне от нормы до превышающих норму (рис.4).60%50%р=0.00450.0%р=0.0547.0%36,9%40%33.3%I30%IIр=0.420%12,3% 13.7%p=0.0610%5,9%0,8%0%N1,5-2N2-5N5-10NРисунок 4 – Частота синдрома цитолиза у детей с ХГС обеих группСиндром цитолиза чаще регистрировался у детей II группы.
До старта ПВТнормальный уровень трансаминаз (АЛТ, АСТ) выявлен в I группе у 61 (50 %)ребенка. Во II группе нормальный уровень АЛТ обнаружен у 16 (33,3%) детей. Упациентов I группы достоверно чаще встречался нормальный уровень АЛТ и АСТдо старта ПВТ по сравнению с детьми II группы (p=0,004).43В I группе нормальный уровень печеночных трансаминаз зарегистрирован у61 ребенка (50%); минимальное повышение (1,5- 2 норм) у 45 (36,9%) детей, низкийуровень цитолиза (2-5 норм) - у 15(12,3%), умеренный цитолиз (5-10 норм) -у 1(0,8%) ребенка.
Во II группе у 17 (33,3%) детей с ХГС зарегистрирован нормальныйуровень печеночных ферментов, минимальный синдром цитолиза - у 24 (47%),низкий цитолиз - у 7 (15,6%), умеренный синдром цитолиза выявлен у 3 (5,9%)пациентов. Высокий цитолиз не зафиксирован ни у одного ребенка.При нормальном уровне печеночных трансаминаз период заболевания ХГСу пациентов I группы составил 10,5 [6;14] лет. Это связано, по всей вероятности, сбольшей длительностью инфицирования HCV и подтверждается меньшимпериодом инфицирования HCV при синдроме цитолиза разной степени.
Приминимальном синдроме цитолиза период заболевания ХГС составил 7 [4,0;10] лет,при низком уровне цитолиза длительность ХГС - 6 [5;9,5] лет. Во II группедлительность инфицирования при нормальном уровне АЛТ – 5,5 [4;11] лет(достоверно меньше по сравнению с длительностью в I группе, р=0,04). Приминимальном синдроме цитолиза предполагаемый период заболевания составил 7[5;11] лет, при низком уровне печеночных ферментов – 4 [3;8] года, при наличииумеренного синдрома цитолиза – 7 [3,5;12] лет.Эффективность ПВТ оценивается по нормализации уровня АЛТ в сывороткекрови. Результаты представлены в таблице 5.44Таблица 5 - Динамика синдрома цитолиза у детей обеих групп в зависимости отгенотипа HCV на старте и по окончании ПВТПоказателиIгруппаАЛТ, ед/л,Ме [LQ; UQ]АСТ, ед/д,Ме [LQ; UQ]ПоказателиIIгруппаАЛТ, ед/л,Ме [LQ; UQ]АСТ, ед/д,Ме [LQ; UQ]До ПВТ(n=122)G1*,RF2k/1b(n=73)43[29;63]41[34;58]G2,3(n=49)36[23;64]34,7[27,6;54,5]После ПВТ(n= 122)p0,190,06G1, RF2k/1b(n=73)G2,3(n=49)19,5[13,7;26]25,5[19,6;32,5]14[11;26]24,9[20,5;30,2]До ПВТ(n=51)G1(n=25)46,4[32;58]G2,3(n=26)55[32;70]44,5[39;63]42,3[30;57]P0,080,8После ПВТ(n= 51)p0,20,2G1(n=25)25[15;51]G2,3(n=26)19[13;25]37,5[30;50]30,5[27;35,8]p0,20,08*G –генотип HCVКак видно из таблицы 5 статистически значимых показателей синдромацитолиза у детей с ХГС при инфицировании разными генотипами HCV невыявлено как на старте, так и по окончании ПВТ, что свидетельствует о том, чтоуровень трансаминаз сопоставим при различных генотипах HCV.На фоне проводимой комбинированной ПВТ отмечается положительнаядинамика показателей синдрома цитолиза у детей I группы (рис.
5). В зависимостиот генотипа HCV, как было сказано ранее, длительность комбинированной ПВТразличалась (24 недели при 2,3 генотипах и 48 недель при генотипе 1 и RF2k/1bHCV).45Рисунок 5 – Динамика синдрома цитолиза в зависимости от генотипа HCV удетей I группыПри оценке эффективности проводимой ПВТ выявлено достоверноеснижение уровня цитолиза уже на 4 неделе противовирусного лечения у пациентов,инфицированных генотипом 1, RF_2k/1b и генотипами 2,3 HCV в I группе (<0,001для G1и 0,02 для G2,3 на 4 неделе).
На 48 неделе ПВТ у 92,1% детей,инфицированных генотипом 1, RF_2k/1b, нормальные цифры АЛТ, у 5,3% минимальный цитолиз и у 1% детей определялся низкий уровень цитолиза. Кмоменту завершения курса ПВТ на 24 неделе у 97,9% пациентов с генотипами 2,3нормальный уровень АЛТ, лишь у 1 ребенка (без эффекта от ПВТ) сохранялосьминимальное повышение АЛТ. У всех детей с сохраняющимся синдромомцитолиза не произошло элиминации ХГС.УВО достигнут у 33% детей с исходно нормальным уровнем АЛТ и у 25%детей с исходно повышенной концентрацией АЛТ (p>0,05). Таким образом,наличие синдрома цитолиза не является предиктором эффективности терапииИФН.46У детей II группы синдром цитолиза нормализовался медленнее посравнению с детьми I группы. При монотерапии ИФН-α2а длительность леченияодинакова для всех генотипов HCV (рис 6)..Рисунок 6 – Динамика синдрома цитолиза на фоне терапии во II группеКак видно на рисунке 6, на фоне проводимого лечения, вне зависимости отконечного результата эффективности, динамика печеночных трансаминаз к концулечения достигает нормального значения у большинства детей: у 70 % детей сгенотипом 1 и у 86% детей с генотипами 2,3 HCV.
Минимальное повышениеуровня АЛТ сохранялось у 20% детей с генотипом 1 и у 7% пациентов с генотипами2,3, низкий уровень цитолиза – у 10% детей, инфицированных 1 генотипом, и у 7%пациентов,инфицированныхгенотипами2,3.Увсехэтихдетейнезарегистрировано вирусологического эффекта.Таким образом, биохимический эффект (нормализация АЛТ) наступаетбыстрее при проведении комбинированной схемы ПВТ, чем при монотерапииИФН-α2а.Нами проведен анализ уровня печеночных трансаминаз на фоне ПВТ всыворотке крови у детей обеих групп (табл.
6).47Таблица 6 – Уровень АЛТ, АСТ у детей I и II групп на разных сроках ПВТI группаG1*,RF2k/1bG2,3рG1, RF2k/1bG2,3рII группаG1G2,3рG1G2,3р0 нед43[29;63]36[23;64]41[34;58]34,7[27;56,5]0 нед48,7[36;60,5]55[32;70]45,7[37;68]41[30;55]4 нед12 нед24 недАЛТ, ед/л, Ме [LQ; UQ]27,418,718,6[16,5;42] [15;34] [14;32,8]36 нед48нед48 недп/л20[11;31]19,5[14;26]20[16;36]-14[12;18]<0,0527,521,514[19,3;56] [16;44] [11;26]<0,05<0,05<0,05<0,05АСТ, ед/л, Ме [LQ; UQ]32,1282525,8[26;42] [22;37] [20,5;37] [22;32,4]27,32424,9[24;32,8] [18;31] [21;30,2]<0,05<0,05<0,05<0,054 нед12 нед24 недАЛТ, Ед/л, Ме [LQ; UQ]50,639,743,3[30;63] [26;60] [16;56]24,824,924[17,4;33] [17;43] [15,5;43]<0,05<0,05<0,05АСТ, Ед/л, Ме [LQ; UQ]404738[37;53] [38;84] [28;54]302929,5[22;37,9] [25;39] [24;36]<0,05<0,05<0,05<0,0525,5[19,6;32]<0,0528[19,6;34]24[18,8;27]<0,0548 недп/л36 нед48нед37[26;39]20,5[13;45]<0,0530[19;51]19,5[13;25]<0,0535[30;48]18[13;37]<0,0544[38;50]35,7[20;64,6]<0,0537,7[31;50,4]31[27;35,8]<0,0545[35,5;57]28[27,5;36]<0,05*G - генотип HCVТак, в I группе медиана АЛТ составила у пациентов с генотипом 1, RF2k/1b41 [34;58] ед/л, у детей с генотипами 2,3 – 34,7 [27; 56,5] ед/л.
Через 4 недели посленачала терапии отмечается статистически значимое снижение уровня АЛТ и АСТу детей I группы при всех генотипах HCV, что свидетельствует об эффективностиПВТ на биохимические показатели. На всех остальных сроках обследования(12,24,36,48, 48 недель после лечения) показатели АЛТ, АСТ статистическизначимо меньше, чем при стартовом обследовании.
Аналогичные результатыполучены у II группе: уровень АЛТ, АСТ статистически значимо ниже на 12,24,4836,48 и 48 недели после ПВТ по сравнению со значением печеночных трансаминаздо старта лечения.Первичная биохимическая ремиссия в I группе отмечена у 67 (92,1%) детей с1 генотипом, RF2k/1b и 48 (97,9%) у детей с генотипами 2,3 HCV. Во II группе у 17(70%) детей с 1 генотипом и у 22 (86%) с 2,3 генотипами HCV. Стабильнаябиохимическая ремиссия (через 24 недели после лечения) – у 89,2% и 68,8% детейв I и во II группах соответственно.Исходно, синдром цитолиза обнаружен у 50% детей I группы: у 56% детей с1 генотипом, RF2k/1b и у 40,8% пациентов с генотипами 2,3 HCV. УВО достигнуту 52,5% детей с изначальным синдромом цитолиза и у 75,4% пациентов снормальным уровнем печеночных трансаминаз (р<0,001).
Во II группе исходносиндром цитолиза выявлен у 64,7% детей. УВО достигли 36,4% детей с изначальноповышенным уровнем АЛТ/АСТ и 38,9% пациентов с нормальным уровнемпеченочных трансаминаз (р=0,3).3.1.1.б Динамика уровня РНК HCV у детей в зависимости от вида ПВТОсновным критерием эффективности ПВТ при ХГС является элиминацияРНК HCV из сыворотки крови, определяемая методом ПЦР. Отсутствие РНК HCVв сыворотке крови в ходе лечения и на момент окончания ПВТ расценивалось, какдостижение первичной вирусологической ремиссии (в зависимости от сроковснижения РНК HCV до неопределяемого уровня на фоне лечения – быстрый,ранний,медленныйвирусологическийответ).Сохранениедостигнутыхрезультатов спустя 24 недели после окончания лечения является критериемдостижения УВО.Считается, что достижение БВО и РВО тесно сопряжено с УВО [111]. У 64(52,5%) детей I группы достигнут БВО: у 23 (31,5%) детей с генотипом 1, RF_2k/1bи у 40 (81,6%) с генотипами 2,3 HCV (рисунок 7).
У 1 мальчика с генотипом 1 вэтой группе, несмотря на достижение БВО и отсутствие РНК HCV на момент49окончания ПВТ, при контроле через 24 недели после отмены лечения выявленрецидив репликации вируса. Анализируя анамнез жизни и заболевания этогоребенка, подтверждено наследственное нарушение обмена железа (гемохроматоз),что является одним из критериев неэффективности противовирусного лечения [36].У 2 (1,6%) детей произошел «вирусологический прорыв» на 12 и 16 неделяхпродолжающегося лечения при достижении БВО, предикторов неэффективности,кроме инфицирования 1 генотипом HCV, не обнаружено.
При сопоставлениисроков элиминации вируса выявлено, что частота достижения УВО у детей с 1генотипом HCV при формировании БВО у 20 (87%), при генотипах 2,3 УВО у всех40 (100%) детей, достигших БВО. Результаты ПВТ пациентов I группыпредставлены на рисунке 8, разница между генотипами всех вирусологическихэффектов у пациентов I группы достигла статистически значимых изменений (р<0,05).Рисунок 7- Вирусологические эффекты у детей I группы* различия достигли статистически значимого уровня; ** G – генотип HCVРВО зарегистрирован у 21 (17,2%) ребенка: у 18 (24,7%) с генотипом 1,RF_2k/1b и у 3 (6,1%) с генотипами 2,3. Достижение УВО при РВО достигнуто у5011 (61,1%) с генотипом 1, RF_2k/1b и у всех 3 (100%) с генотипами 2,3 HCV.МВОдиагностирован у 10 (8,2%) детей: у 9 (12,4%) детей с генотипом 1, RF_2k/1b и у 1(2%) девочки с генотипом 3 HCV. УВО получен у 4 (44,4%) детей с генотипом 1,RF_2k/1b, у девочки с генотипом 3 произошел «вирусологический прорыв» на 20неделе продолжающегося лечения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
