Диссертация (1174284), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Снижение или изменение аппетита в виде избирательностизафиксированы у 45 (36,9%) детей I группы, у 4 (7,8%) пациентов II группы. Нафоне проводимого лечения наблюдалось снижение МТ от 0,2 до 14,2 кг у 107(87,7%) детей в I группе, от 0,3 до 6,6 кг у 10 (19,6%) пациентов во II группе.58К относительно редким побочным эффектам можно отнести выпадениеволос: у 15 (12,3%) детей I группы и у 3 (6%), обострение атопического дерматита(высыпания носили локальный характер, сопровождающийся зудом, купированиепроводилось назначением антигистаминной терапии) у 11 (9%) детей в I группе иу 1 ребенка во II группе. Раздражительность, лабильность настроения,агрессивность отмечались у 18 (14,8%) детей I группы, у 1 ребенка во II группе.Изменениясостороныщитовиднойжелезы(аутоиммунныйтиреоидит,гипотиреоз) подтверждены у 12 (10%) детей I группы, у 5 (10%) пациентов IIгруппы.
У 6 (5%) отмечались одно- или двухкратные носовые кровотечения нафоне комбинированной ПВТ. У 1 девочки из I группы на фоне ПВТ былазарегистрирована по данным ЭКГ AV-блокада I степени (не являетсяпротивопоказанием для прекращения ПВТ).Мы оценили динамику изменения параметров клинического анализа кровина фоне и после отмены ПВТ в обеих группах. Медиана всех показателейклинического анализа крови у детей с 24 и 48 недельными курсами терапии109/лсоответствует нормальным значениям (динамика представлена на рисунках 8 - 12).8,007,507,006,506,005,505,004,504,003,503,00G1,RF_2k/1bG2,3ИФН-α2астарт4н8н12н16н20н24н36н48н48нп/тНедели терапииРисунок 8 - Динамика уровня лейкоцитов в обеих группах*G- генотип HCV59Лейкопения (уровень лейкоцитов 1,5-3,9*10^9/л) зарегистрирована у 77(63%) детей I группы, медиана лейкопении 2,75 [2,4;3,24], во II группе у 9 (17,6%)109/лпациентов отмечено снижение лейкоцитов, медиана 3,3 [3,1;3,7].3,803,553,303,052,802,552,302,051,801,551,30G1,RF_2k/1bG2,3ИФН-α2астарт4н8н12н16н20н24н36н48н48нп/тНедели терапииРисунок 9 - Динамика уровня нейтрофилов в обеих группахАбсолютная нейтропения (0,3-1,0*10^9/л) диагностирована у 65 (53,3%)детей в I группе и у 9 (17,6%) во II группе.
Введения стимуляторов лейкопоэза непотребовалось ни в одном случае.350,00325,00300,00109/л275,00250,00G1,RF_2k/1b225,00G2,3200,00ИФН-α2а175,00150,00старт4н8н12н16н20н24н36н48н48нп/тНедели терапииРисунок 10 - Динамика уровня тромбоцитов в обеих группах60Тромбоцитопения (<150*10^9/л) выявлена у 28% детей в I группе, у 17,6%пациентов II группы.145,00140,00135,00г/л130,00125,00G1,RF_2k/1b120,00G2,3115,00ИФН-α2а110,00105,00старт4н8н12н16н20н24н36н48н48нп/тНедели терапииРисунок 11 - Динамика уровня Нв в обеих группахУстановлено снижение только уровня гемоглобина (Нв) ниже 110 г/л у 31(25,4%) ребенка. При динамической оценке – минимальные цифры Нв (96-108 г/л)зафиксированы на 16 неделе лечения с дальнейшим постепенным повышением.
ВоII группе лишь у 4 детей отмечалось снижение уровня Нв (105-106г/л).7,006,501012/л6,005,50G1,RF_2k/1b5,00G2,34,50ИФН-α2а4,003,50старт4н8н12н16н20н24н36н48н 48н п/тНедели терапииРисунок 12 - Динамика уровня эритроцитов в обеих группах61У 42 (34,4%) детей I группы выявлено изолирование снижение эритроцитов.Максимально низкий уровень эритроцитов -2,69*10^12/л, медиана сниженногоуровня эритроцитов – 3,67 [3,42;3,8] * 10^12/л. Во II группе только у 4 детейотмечалось снижение уровня эритроцитов до 3,72-3,88*10^12/л.В связи с выраженностью побочных эффектов изменение дозы препаратовпроведено 18 (14,8%) детям I группы: 8 (6,6%) произведена коррекция дозировкиПЕГ-ИНФ-α2b по причине снижения массы тела; 7 (5,7%) – однократное снижениеПЕГ-ИНФ-α2b из-за нейтропении до 0,5-1,0*10^9/л; 2 (1,6%) пациентампотребовалось уменьшение дозировки только РБВ в связи со снижением веса; одинпациент получал на протяжении всего времени лечения ½ дозу от терапевтическойПЕГ-ИНФ-α2b из-за тромбоцитопении (клинический пример лечения данногопациента приведен ниже).
Изменения показателей клинического анализа кровиотнесены к 1 степени токсичности в соответствии с критериями нежелательныхявлений Национального института рака, отмены терапии не требовалось.Прекращение терапии вследствие НЯ (III степень по шкале NCI CTCAE, версия 4)проведено у 2 (2%) детей.Побочные эффекты интерферонотерапии, выявляемые у всех детей, призавершениикурсалечениякупировалисьсамостоятельно,нетребуямедикаментозного лечения.Ниже приведена история болезни, которая демонстрирует необходимостьперсонифицированного подхода к терапии.Мальчик Р., 12 лет, госпитализирован в отделение педиатрическойгастроэнтерологии, гепатологии и диетологии (ОПГГиД) клиники ФГБУН «ФИЦпитания и биотехнологии» с диагнозом «Цирроз печени в исходе хроническоговирусного гепатита С».
При поступлении отмечались жалобы на повышеннуюутомляемость, слабость, плохой аппетит.Ребенок от II беременности, I самостоятельных преждевременных родов на26-28 неделе из-за отслойки плаценты. Масса тела при рождении 1040г., длина 36см. В течение месяца после рождения находился в отделении интенсивной62терапии,проводилисьмножественныепарентеральныевмешательства,переливание компонентов крови. В возрасте 10 месяцев оперирован по поводупахово-мошоночной грыжи. В возрасте 1 года при плановом обследовании вневрологическом отделении в связи с задержкой психомоторного развитиявпервые обнаружены маркеры HCV -инфекции: anti-HCV Ig M, anti-HCV Ig G (cor,NS3, NS4, NS5).
Методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) качественнообнаружена РНК HCV, далее ежегодно наблюдался в гепатологическом центре поместу жительства. При обследовании в 5 лет обнаружены диффузно-очаговыеизменения паренхимы печени, варикоз вен стенки и деформации желчного пузыря,спленомегалия и синдромпортальной гипертензии.
Выставлендиагноз:Хронический гепатит С с возможным исходом в цирроз печени. При дальнейшемдинамическом наблюдении по месту жительства: в клиническом анализе крови тромбоцитопения 99/82 х 109/л, в биохимическом анализе крови – синдромцитолиза минимальной степени активности. РНК HCV -5,6х105 МЕ/мл, генотип1b. По данным ультразвукового исследования органов брюшной полостигепатоспленомегалия, диффузные изменения в печени, признаки портальнойгипертензии.
Непрямая эластография печени от 23.10.2010 года: средняяэластичность печени 11,6 кПа – F3 по METAVIR.При госпитализации в ОПГГиД клиники ФГБУН «ФИЦ питания ибиотехнологии» состояние расценивалось, как тяжелое по совокупностизаболеваний. При осмотре: печень не пальпируется, селезенка выступает из-подкрая реберной дуги на 6,5 см, плотная и безболезненная. При обследовании: вклиническом анализе крови - тромбоцитопения до 82х109/л; показателибиохимического анализа крови: АЛТ 40 ед/л, АСТ 40,1 ед/л, ЩФ 231,2 ед/л,общий/прямой билирубин 11,53/2,42 мкмоль/л; коагулограмма- протромбиновыйиндекс (ПТИ) 72%; РНК HCV 1,8х105 МЕ/мл. ФЭГДС: варикозное расширение венпищевода 2 степени. По данным УЗИ органов брюшной полости: признакиангиоматоза воротной вены, варикоз вен стенки и деформации желчного пузыря,увеличение лимфоузлов в воротах печени, диффузного изменения паренхимы63печени, спленомегалии и синдрома портальной гипертензии (рис.
13 ). Объемныйкровоток увеличен по сосудам портальной системы за счет диаметра сосудов;индекс резистентности в сосудах чревного ствола повышен (0,80). Был выставлендиагноз:ХроническийгепатитС,минимальнойстепениактивности.Внепеченочная форма портальной гипертензии (ангиоматоз воротной вены).Рисунок 13 - Эхограмма с ангиоматозом воротной вены (указан cтрелкой)Учитывая, что у ребенка с ХГС -инфекцией была диагностирована вотделении врожденная сосудистая патология (ангиоматоз воротной вены),консультирован хирургом, были определены показания к оперативному лечению.
Ввозрасте10летребенокгоспитализированвотделениеплановойиреконструктивной хирургии ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского г. Москвы. Порезультатам обследования сохранялась тромбоцитопения (121х109/л). Выполненаоперация спленоренального шунтирования бок в бок, проведена краеваяинтраоперационная биопсия печени ( рис. 14).64Рисунок 14 -Пункционная биопсия печени. Лимфоидный инфильтратфолликулоподобной формы в портальном тракте. Перигепатоцеллюлярныйфиброз вокруг центральной вены.
Окраска по Ван-Гизон. Ув. 100.На серийных срезах: портальные тракты умеренно фиброзированы, близкорасположены, от многих отходят неполные септы, определяются 2 очень тонкиепорто-портальныесепты.В50%портальныхтрактовопределяютсялимфоидные инфильтраты, фолликулоподобной формы. В центре некоторыхинфильтратов определяются деформированные желчные протоки с набухшим,вакуолизированным эпителием. Пограничная пластинка сохранена. Гепатоцитыобычных размеров и формы, цитоплазма их мелкозернистая, часть гепатоцитовс очень светлой цитоплазмой (косвенные признаки холестаза). Балочное строениесохранено.
Заключение: В препаратах присутствуют признаки хроническогоперипортального гепатита низкой степени гистологической активности безучета склероза. Индекс гистологической степени активности по Knodell – 4 балла(I-А, II-В, III-С).Плановая госпитализация в ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» ввозрасте 12 лет, предъявлял жалобы на повышенную утомляемость, сниженныйаппетит. Рост 152,5 см, масса тела 35 кг. ИМТ 15 кг/м 2, Z-score ИМТ (-1,49) –дефицит массы тела легкой степени.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
