Диссертация (1174284), страница 3
Текст из файла (страница 3)
увеличилась в 3 раза и достигла 40,2 на 100 тыс. населенияв 2010 г., что составило 73,8% от общего количества всех больных хроническимиформами гепатита [19].По данным Роспотребнадзора за 2016 год (впервые выявленных случаев)относительно распространенности HCV среди детей в группе детей в возрасте до17 лет частота выявления составляет 1,64 на 100 тысяч человек, в группе до 14 лет– 1,33% [24]. Показатели заболеваемости на 100 тыс. среди детей до 17 лет в 2010году составили 2,84 [24]. Что касается эпидемиологической ситуации ХГС у детейв других странах, эта цифра колеблется в пределах от 0,1 до 0,4% [55,83].До начала 1990-х годов основной путь инфицирования HCV был связан спроводимыми гемоплазмотрансфузиями, когда вводимые гемопрепараты нетестировались на HCV, не одноразовым инъекционным оборудованием ивнутривенном употреблении наркотиков [23].
На эти способы заражения, пооценкам, приходилось около 70% случаев в развитых странах [108]. В настоящеевремя, согласно последним данным, доминирующим вариантом инфицированиядетей считается перинатальная передача вируса от HCV -инфицированных матерей16[39]. Во всем мире, по оценкам, ежегодно рождается около 60000 инфицированныхHCV новорожденных [148]. Появление anti-HCV может стать пассивнаятрансплацентарная передача от матери новорожденному. В отсутствии РНК HCVони элиминируют в течение 15-18 месяцев [80].
Таким образом, исследованиеантител для диагностики перинатальной инфекции не является надежным методому детей в возрасте до 1,5 лет [80]. Основой ранней постановки диагноза являетсяадекватный серологический и вирусологический скрининг новорожденных отматерей, инфицированных HCV и контроль anti-HCV и РНК HCV в течение 18месяцев после рождения [48].Такие факторы, как недостаточный скрининг донорской крови и еепродуктов, нестерильного или неодноразового инъекционного и эндоскопическогооборудования, повторное использование одноразовых инструментов продолжаютоставаться основными путями передачи HCV в развивающихся странах, в то время,как перинатальный путь и внутривенное введение психоактивных веществявляются основными путями в развитых странах [61].
Риск вертикальной передачиот инфицированной матери новорожденному ребенку составляет примерно 5%, поданным различных авторов риск перинатальной передачи от матери ребенкусоставляет 4-10% [48,119], в среднем 5,8% [64].Так, по данным исследования,проведенным Aniszewska и соавт. в Польше в 2007 году, продемонстрированапередача HCV в 11% [35]. Исследования, проведенные в Японии, показалипередачу вируса ребенку в 10 % случаев от матерей с РНК HCV [126].Согласно литературным данным, предполагается, что инфицирование HCVможет происходить во время родов, в пренатальном (трансплацентарно) ипостнатальном периодах [30,31,126]. В одном из отечественных исследований,было показано, что основным путем перинатального инфицирования являетсяинтранатальный, в пользу которого- обнаружение виремии у инфицированныхдетей в возрасте от 1 до 3 месяцев жизни, а также выявление РНК HCV в лохиях иамниотической жидкости [5].
В исследовании Yeung L.T., 2001г., рискиперинатального инфицирования от матерей, имеющих РНК HCV- 4,3% [148]. Была17продемонстрирована четкая связь между материнской виремией и рискомперинатального инфицирования: чем выше вирусная нагрузка, тем выше рискиинфицирования младенцев. Однако до настоящего временипороговые значениявирусной нагрузки, на основаниине установленыкоторыхможноспрогнозировать риск передачи вируса [114]. Доказано, что наличие у материсочетания ХГС и ВИЧ-инфекции является важнейшим факторам, определяющимпередачу HCV. Среди ВИЧ-инфицированных матерей риск составляет 10,8% (от4,2 до 28,5%) [38]. В исследовании Polis C.B.
и соавт. (2007) было обнаружено, чтошансы инфицирования детей, рожденных от ВИЧ- инфицированных матерейболее, чем в 2 раза выше, чем у детей от ВИЧ- негативных матерей [115]. Рискпередачи HCV увеличивается до 5 раз, если у женщины развивается острый гепатитС [4, 126]. Внутривенное употребление наркотических веществ во времябеременности является независимым фактором риска инфицирования детей [117].На возможность постнатального заражения указывает тот факт, что РНКHCV в очень низких концентрациях определяется в грудном молоке. Однако,описанных случаев инфицирования вируса через материнское молоко нет.[126,134].
Известно, что кормление грудью не противопоказано женщинам с ХГС,однако при наличии трещин сосков с небольшим кровотечением от грудноговскармливания рекомендовано воздержаться [34]. Что касается влияния кесаревасечения на снижение рисков передачи инфекции, то они противоречивы, и согласнорекомендациям Европейской ассоциации по изучению печени (EASL) оперативныероды существенно не влияют на риск передачи HCV [63].
Патологическое течениебеременности и родов, акушерские манипуляции определяют риск перинатальногоинфицирования, в то время как материнский возраст, число беременностей,недоношенность, курение сигарет и употребление алкоголя не оказываетсущественного влияния на возможность заражения HCV [134].Таким образом, группу риска составляют реципиенты крови (в период довведения обязательного контроля донорской крови на гепатит С), активные илибывшие потребители наркотиков, имеющие ограниченный доступ к стерильным18шприцам и другим предметам, используемым при употреблении наркотиков,медицинские работники, люди, супруги которых коинфицированы ВИЧ и ХГС ,дети, рожденные от матерей с гепатитом С, и пациенты, проходящие курсгемодиализа.1.3 Диагностика вирусного гепатита СДля диагностики HCV -инфекции необходимо определение специфическихмаркеров инфицирования (табл.
1), к которым относятся вирусная РНК, corантигена и антитела. Во всем мире и в России применяются диагностическиепрепараты 3-го и 4-го поколений («Вектор» Новосибирск, «Roche», «Abbot» идругие), так как являются наиболее чувствительными и специфичными [16].Таблица 1 – Маркеры HCV и сроки их выявленияМаркерыСроки появленияРНК HCV1-2-я неделяCor-антиген3-я неделяAnti-HCV Ig M4-7-я неделяIgG к белкам core, NS35-8 неделяIgG к белкам NS4ab, NS5a6-9 неделяКак видно из таблицы 1, РНК HCV является самым ранним маркероминфицирования и показателем репликативной активности вируса [16]. ВыделениеРНК HCV состоит из 2 этапов: первый – это выделение нуклеиновых кислот,второй–накоплениевируснойРНКввидекомплементарнойдезоксирибонуклеиновой кислоты с помощью полимеразной цепной реакции собратной транскриптазой (ОТ-ПЦР).
В Российской Федерации в настоящее времячувствительность метода ОТ-ПЦР составляет 10-15 МЕ/мл. Такая высокаячувствительность наиболее важна для оценки результатов противовируснойтерапии.19Второй по времени появления вирусный маркер – это cor-антиген. Онобнаруживается в крови на неделю позже РНК HCV, в период «серонегативногоокна» при остром гепатите С. Так как существует риск ложных результатов приопределении РНК HCV, прежде всего из-за низкой чувствительности теста, тообнаружение cor-антигена подтверждает заболевание. Исследователями доказанакорреляция между содержанием РНК HCV и количеством cor-антигена в крови[17].Антитела к антигенам HCV обнаруживают с помощью скрининговыхиммуноферментных тест-систем и подтверждающих тестов.
Anti-HCV могут бытьне обнаружены у больных, инфицированных менее 6 месяцев назад, у пациентов,получающихиммуносупрессивнуютерапиюилиприпроведениииммуносупрессивной терапии, при этом возможны отрицательные результаты,несмотря на наличие инфицирования HCV [2,15]. Метод иммуноблотингапозволяет полностью исключить реакцию антител с примесными белкам, которыемогутприсутствоватьсредирекомбинантныхвирусныхбелковвиммуноферментных тест-системах. Результаты выявления антител к раздельнымантигенам HCV необходимы для решения вопроса об элиминации вируса изорганизма больного, для контроля эффективности терапии по исчезновениюантител к белкам вируса, для оценки вероятности развития цирроза печени иразграничения острого и хронического гепатита по титрам антител [17].Наиболее важными биохимическими показателями при HCV -инфекцииявляются аланиновая (АЛТ) и аспарагиновая (АСТ) аминотрансферазы, которыеопределяют степень активности процесса.
Связь между уровнем АЛТ, вируснойнагрузкой и степенью поражения печеночной ткани не всеми исследователямипризнается [29,79].В диагностике HCV важны и неинвазивные методы анализа развитияфиброза печени у пациентов с ХГС. Фиброз при ХГС прогрессирует с годами,особенно,еслинебылопроведеноПВТ.Распространенностьцирроза,подтвержденного биопсией, у пациентов с 20- летним периодом инфицирования20варьировала от 7% до 18% [137]. Стадия фиброза печени играет решающую рольпри выборе тактики ведения больного и назначении лечения. Ускоренноефиброзирование печени обычно связывали с инфицированием генотипом 1 HCV,однако публикации последних лет свидетельствуют о более быстром развитиифиброза при генотипе 3 HCV [44].
При этом работ, достоверно подтверждающихассоциацию определенного генотипа вируса с процессом более быстрогофиброзирования печени у детей, нет. По данным Bortolotti F., 5 из 6 сдекомпенсированным циррозом печени были инфицированы 1а субтипом HCV и уних был установлен перинатальный путь передачи инфекции [40]. По даннымцентра по мониторингу за вирусными гепатитами в РФ у 4% детей с ХГСдиагностирован цирроз печени [24].Для оценки фиброзирования печени неинвазивным методом широкоиспользуется ультразвуковая эластография (фиброэластография) и фибротест, прикотором оценку фиброза проводят по совокупности биохимических показателей.Фиброэластографию печени в Российской Федерации активно начали проводить с2006 года. Метод основан на регистрации отраженного ультразвукового колебаниясредней амплитуды и низкой частоты.
Ультразвуковой сигнал, проходя через тканьпечени, изменяет скорость в зависимости от эластичности ткани печени. Врезультате анализа определяется средний показатель эластичности печени в кПа.Каждой стадии фиброза соответствует определенный диапазон кПа. Точностьметода оценивается в 89-99%. Информативность метода наиболее высока приустановлении стадии F4 (METAVIR) [49].1.4Лечение и предикторы эффективности ПВТ хронического вирусногогепатита СПо данным Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологиии питания и Североамериканского общества детской гастроэнтерологии,гепатологии и питания все дети от 3 до 17 лет с ХГС могут рассматриваться в21качестве кандидатов для лечения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
