Диссертация (1174284), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Уровень СОУ остался примерно на том жезначении, как при окончании терапии.Дляпроведениябиоимпедансометрииисравнительногоосновногоанализаобмена,выделеныкоторыеимелипоказателидостоверныестатистические изменения на фоне проводимой ПВТ (табл. 36).Таблица 36–Корреляция показателей пищевого статуса у пациентов I (n=122)группы до ПВТПоказательОО и СОБМСМ и СОБПротеины и СОБМин. вещ-ва и протеиныОО и МСМдо ПВТSpearman, r0,700,550,540,990,84после ПВТSpearman, r0,990,840,830,980,84*p – непараметрический корреляционный анализ Спирмена*p<0,001<0,001<0,001<0,001<0,00199Высокая прямая корреляция выявлена между показателями ОО и СОБ до ипосле ПВТ, ОО и МСМ, минеральных веществ и протеинов, что подтверждаетвзаимосвязь ОО и белкового обмена.Среди детей, получавших лечение в течение 24 или 48 недель, показатели Zscore роста, Z-score ИМТ, композиционного состава тела, энерготрат покоя иэнергетических субстратов продемонстрировали полное восстановление доисходных значений в течение 48 недель после окончания лечения.100Глава 4.
Диагностический алгоритм и тактика лечения детей схроническим вирусным гепатитом СНаоснованиипроведенныхнамиисследованийсоставлендиагностический алгоритм при поступлении в стационар и предложеныподходы по оптимизации проведения комбинированной ПВТ (рис. 23).Рисунок 23 – Алгоритм обследования и лечения ХГС у детей*G – генотип HCVВсем детям с установленным диагнозом ХГС старше 3 лет показаноколичественное определение уровня РНК HCV и определение генотипа HCV.Выявление генотипов 2 и 3 диктует необходимость исследования ПЦР дляисключения межгенотипных рекомбинантных форм вируса. При выявлении101генотипов 2,3 HCV вероятность эффективности ПВТ выше, чем при генотипе 1.Наличие уровня HCV выше 103 МЕ и отсутствие абсолютных противопоказанийназначается курс комбинированной ПВТ, длительностью 24 недели. Контрольпоказателей крови (клинический, биохимический анализы), оценка эффективности(РНК HCV) рекомендовано проводить на 4,12,24, 36, 48 неделях терапии и через 24и 48 недель после завершения ПВТ(таблица 2).
Мониторинг побочных эффектовПВТ необходимо оценивать при каждом визите пациента. Исследование пищевогостатуса (МТ, рост, расчетные показатели Z-Score, биоимпедансометрию, основнойобмен) следует проводить перед началом, при окончании ПВТ, а также через 48недель после завершения курса терапии.В процессе проведения курса комбинированной ПВТ необходимо измерение нетолько абсолютных значений массы тела и роста, но и важным является расчет Zscore этих показателей. Оценку соответствия антропометрических данныхиндивидуальным границам нормы у детей проводят с использованием критериев,рекомендованных ВОЗ для детей.При выявлении 1 генотипа HCV, RF-2k/1b и при отсутствии абсолютныхпротивопоказаний курс комбинированной ПВТ составляет 48 недель. При наличииинфицирования 1 генотипом HCV необходимо определение полиморфизма генаIFNL3. Определение аллельных вариантов СС и СТ в локусе rs 12979860 (C>T),лечение имеет наиболее благоприятные исходы; при выявлении аллеля ТТ в локусеrs 12979860 (C>T) – у пациента велика вероятность неэффективности терапии.
Вслучае инфицирования генотипом 1 HCV пациентов младше 12 лет, при наличииаллельного варианта ТТ локуса rs 12979860 (C>T), высокой степени фиброзапечени, вопрос о необходимости проведения курса комбинированной ПВТрешается индивидуально с учетом данных о невысокой эффективности,вероятности развития побочных эффектов ПВТ и темпов прогрессированияцирроза.При диагностировании дефицита массы тела до старта или в процессе ПВТследует проводить оценку пищевого статуса и коррекцию питания в зависимости102от выявленных отклонений с обогащением рациона специализированнымилечебными продуктами.
Это позволит минимизировать выраженность побочныхэффектов лечения. Рекомендуется назначение нутритивной поддержки изокалорийной смеси в объеме 250 мл ежедневно в течение всего курса ПВТ.103Глава 5. Обсуждение собственных результатовИнфекция, вызванная HCV является одной из главных причин развитияцирроза печени и ГЦК, от которых ежегодно умирают около 700000 человек [9798,142].Этотакжесамоераспространенноехроническоезаболеваниегепатобилиарной системы и основной показатель к проведению трансплантациипечени у взрослого населения США [51,97].Исторически вирусный гепатит С считался заболеванием, связанным спереливанием крови у детей и подростков. Однако с появлением скринингадоноров крови в Соединенных Штатах с 1994 года не выявлено случаев острогогепатита С, связанных с переливанием инфицированных препаратов крови [131].На сегодняшний день передача вируса от матери ребенку в перинатальный периодстала наиболее распространенной и составляет примерно 60% случаев [82], чтоподтверждается данными как зарубежных исследований [80,99,100,107,117], так ивотечественных[9,12].Внашемисследованииперинатальныйпутьинфицирования был установлен у 121 (69,9%) ребенка с ХГС , что подтверждалосьотсутствием парентеральных вмешательств, обнаружением anti-HCV в роддоме ив течение первых месяцев жизни и совпадением генотипов HCV матери и ребенка.Следуетпонимать,чтоприувеличениидлительностипериодаинфицирования, увеличивается период воздействия патологического факторавоздействия на печень и, как следствие, прогрессирование заболевания и развитиецирроза в молодом и трудоспособном возрасте.Известно, что течение ХГС протекает латентнее у детей по сравнению совзрослыми [110], однако есть данные о развитии фиброза и цирроза печени, опроведении трансплантация печени в подростковом возрасте [ 37,71,83,121].
Всвязи с этим встает вопрос о необходимости проведения ПВТ у всех детей сдиагностированным ХГС . Применение противовирусных препаратов прямогодействия одобрено только для детей в возрасте старше 12 лет в России с февраля2019 года [3], США и Европе c 2018 года [57]. Учитывая, что данные препараты104недоступны для лечения многим пациентам в России по причине высокойбюджетной нагрузки, применение комбинации ПЕГ-ИНФ-α2b и РБВ у детейсохраняет свою актуальность.ХГС протекает у детей малосимптомно: увеличение печени выявлялось у 33(19,1%) детей, у которых край выстоял на 0,5-2 см из-под края правой ребернойдуги.
Синдром цитолиза зарегистрирован у 95 (54,9%) детей, Почти у половиныпациентов (45,1%) уровень трансаминаз соответствовал референсным значениям.У остальных – превышал норму в 1,5- 8 раз: в 1,5-2 N – у 39,9%, в 2-5N- у 12,7%, 58N – У 2,3% детей.Перед стартом ПВТ высокая концентрация HCV определена у 61 (35,3%)пациентов, а низкая – у 112 (64,7%) детей с ХГС. Заболевание было ассоциированов 55,5 % случаев с инфицированием генотипом 1 HCV , в 5,2% с генотипом 2, в38,2 % с инфицированием генотипом 3, у 1,2% детей (из I группы) выявленмежгенотипный рекомбинантый вариант RF_2k/1b.Медиана длительности инфицирования в общей группе составила 7,5[4,5;12] лет: в I группе - 8 [5,0;12,3], во II - 6 [4,0;10,0] лет, р=0,01.
Медиана уровняАЛТ в общей группе – 43,4 [29,0;65,7] ед/л: в I группе – 38,0 [27,0;63,0], во II – 54,0[32,0;70,0] ед/л, р=0,06.Таким образом, ХГС у детей протекает с уменьшением уровня печеночныхтрансаминазпомереувеличениядлительностиинфицирования,чтоподтверждается результатом, полученным в работе Строковой Т.В. [28]. Различийконцентрации трансаминаз при разных генотипах не выявлено.Нами проведена сравнительная оценка эффективности двух схем ПВТ, в связис чем все обследованные дети с ХГС были разделены на две группы: I - пациенты,которым была назначена комбинированная схема ПВТ (ПЕГ-ИНФ-α2b + РБВ), IIдети, получившие курс монотерапии ИФН-α2а. Группы не различались по полу,пути инфицирования.
Дети I группы были достоверно старше детей II группы(р=0,007). Учитывая, что основным способом передачи инфекции являетсяперинатальныйвобеихгруппах,тоипредполагаемаядлительность105инфицирования HCV до установления диагноза ХГС была также больше у детей Iгруппы (более взрослые дети) и составила 8 лет [5,0;12,3], во II группе - 6 лет[4,0;10,0] (р=0,01). Также группы различались по генотипам HCV и уровнювирусной нагрузки. Во II группе достоверно больше пациентов, инфицированныхгенотипом 3 HCV(р=0,02). Оценка эффективности терапии проводилась взависимости от генотипа HCV. Критерием эффективности ПВТ было достижениеУВО. Оценка основных биохимических показателей, ПЦР проводилась пригенотипе 1 и RF_2k/1b - на 4, 12, 24, 36 и 48 неделях лечения, при генотипах 2,3 на 4,12,24 неделях лечения, а также на 24 и 48 неделях после отмены лечения.Отсутствие РНК HCV в сыворотке крови в ходе лечения и на момент окончанияПВТ расценивалось, как достижение первичной вирусологической ремиссии.
Взависимости от сроков снижения РНК HCV до неопределяемого уровня на фонелечения выделяли:•быстрый вирусологический ответ (БВО) – элиминация вируса на 4 неделелечения;•ранний вирусологический ответ (РВО) – элиминация вируса на 12 неделетерапии;•медленный вирусологический ответ – снижение вирусной нагрузки более, чемна 2 log МЕ/мл от исходного уровня на 12 неделе, элиминация вируса к 24неделе лечения и до конца терапии;•устойчивый вирусологический ответ (УВО) - сохранение элиминации HCVспустя 24 недели после окончания лечения, что является основным критериемэффективности лечения.При оценке динамики АЛТ на фоне ПВТ выявлено достоверное снижениеуровня цитолиза уже на 4 неделе лечения: нормализация АЛТ отмечена у 72%детей, инфицированных генотипом 1 и RF_2k/1b и у 61% пациентов с генотипом 2и 3 HCV (p<0,05). На 24 неделе терапии нормальный уровень печеночныхтрансаминаз определялся у 85,5% детей с генотипом 1 и RF_2k/1b.
На моментзавершения терапии (24 неделя) у 97,9% пациентов с генотипами 2,3 определялся106нормальный уровень трансаминаз. На 48 неделе ПВТ у 92,1% детей с генотипом 1и RF_2k/1b, нормальный уровень АЛТ. У всех детей с сохраняющимся синдромомцитолиза не произошло элиминации HCV. В ряде зарубежных работ описано, чтоповышеннаяактивностьпеченочныхтрансаминазявляетсяпредикторомэффективности терапии препаратами ИФН [113,122,146]. В нашем исследованииУВО достигнут у 33% детей с исходно нормальным уровнем АЛТ и у 25% детей сисходно повышенной концентрацией АЛТ (p>0,05). Таким образом, наличиесиндрома цитолиза не является предиктором эффективности терапии ИФН.У детей, получавших монотерапию ИФН-α2а на 4 неделе ПВТнормализация АЛТ отмечена у 41% детей, инфицированных генотипом 1, и у 91%– с генотипами 2,3. На 24 неделе терапии нормальный уровень печеночныхтрансаминаз определялся у 53% детей с генотипом 1 HCV и у 71% – с генотипами2,3 2,3; на 48 неделе – у 70 и 86% детей, инфицированных генотипом 1 игенотипами 2,3 соответственно.
У остальных пациентов сохранялся цитолиз до 3норм.Таким образом, выявлено, что биохимический эффект (нормализация АЛТ)наступает быстрее при проведении комбинированной схемы ПВТ, чем примонотерапии ИФН-α2а.В зависимости от уровня вирусной нагрузки до старта ПВТ установлено, чтов I группе УВО достигнут у 45,9% детей с высокой стартовой виремией HCV и у62,3% детей с низким уровнем HCV в крови (р=0,01). В зависимости от генотипа,получено следующее распределение: у пациентов, инфицированных генотипом 1,RF_2k/1b, имеющих стартовую высокую концентрацию HCV, УВО достигнут в63,6% случаев, а при низкой концентрации – в 45% случаев (р=0,005). У пациентовс генотипам ,3 с высоким стартовым уровнем HCV эффективность составила86,6%,при низкой виремии – 88% (р=0,5).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
