Диссертация (1174284), страница 15
Текст из файла (страница 15)
В группе детей, получавшихмонотерапию ИФН-α2а УВО достигнут у 41,7% пациентов с изначальной высокимуровнем HCV и у 40,7% детей с низким базовым уровнем HCV (р=0,5). У детей,инфицированных генотипом 1 HCV, имеющих высокую концентрацию HCV на107старте терапии, УВО зарегистрирован у 20% детей, а при низком уровне – у 33,3%(р=0,05). При инфицировании генотипами 2,3 УВО достигнут у 57,1% пациентов свысокой виремией и у 50% детей с низкой виремией HCV (р=0,2). Учитываявышеизложенные результаты, установлено, что базовая концентрация HCVявляется предиктором эффективности при проведении комбинированной ПВТ, вособенности у пациентов, инфицированных генотипом 1.Результат эффективности комбинированной ПВТ показал, что УВОдостигнут у 63% детей, получавших лечение.
При инфицировании генотипом 1 иRF_2k/1b УВО достигнут у генотипами 49% детей, у 87,8% пациентов с 2,3. БВОзарегистрирован у 31,5% детей с генотипом, RF 2k_1b и у 81,6% с генотипами 2,3(р<0,001) пациентов. Достижение РВО выявлено у 24,7% с генотипом 1, RF 2k_1bи у 6,1% с генотипами 2 и 3. Первичная вирусологическая ремиссиядиагностирована у 57,7% детей с генотипом 1, у 85,7% пациентов с генотипом 2, у88% детей с генотипом 3, у 1% - с RF_2k/1b. У 4% детей, инфицированныхгенотипом 1, зафиксирован рецидив.
У 14% пациентов с генотипом 1 и у 4% детей,инфицированных генотипом 3 HCV, наблюдался вирусологический прорыв наразных сроках лечения, вследствие чего ПВТ была прекращена.При оценке эффективности монотерапии ИФНα-2а установлено, что УВОдостигнут у 41% детей: у 28% пациентов, инфицированных генотипом 1 и у 54%пациентов, инфицированных генотипами 2,3.
БВО выявлен у 24% с генотипом 1 иу 50% с генотипами 2,3. РВО зарегистрирован у 8% с генотипом 1 и у 11,5% сгенотипами 2,3. Первичная вирусологическая ремиссия у пациентов зафиксированау 32% детей с генотипом 1 и у 54% пациентов с генотипами 2,3. Вирусологическийпрорыв отмечен у 20% пациентов с генотипом 1 и у 19,2% детей с генотипами 2,3на разных сроках ПВТ.В работе Каганова Б. С. и соавт. (2005) эффективность монотерапии ИФНα2а составила 31,6% без разделения на генотипы, курс лечения составил 24 недели.У 50% детей произошел рецидив[8]. В нашем исследовании эффективностькомбинированной ПВТ превосходит монотерапию ИФНα-2а и по частоте108достижения УВО и по нормализации уровня печеночных трансаминаз, несмотря нато, что у пациентов II группы достоверно меньше длительность инфицирования.Результаты исследования эффективности комбинированной схемы ПВТ вработе Wirth et al (2010) показали, что УВО достигли 70 (65%) детей.
Генотип HCVбыл основным предиктором ответа: при 1 генотипе - 53%; генотипы 2,3 93%; генотип 4 80%. Базовая вирусная нагрузка была основным предикторомответа в когорте пациентов, инфицированных генотипом 1 HCV [146].В мета-анализе Indolfi et al (2018) обобщены данные 11 различныхисследований эффективности комбинированной схемы ПВТ у детей с ХГС . Вцелом, эффективность данного лечения была выше у детей, инфицированныхгенотипами 2 и 3 HCV, и составила 90%, чем у детей, инфицированных генотипом1 (48%).
У всех детей с УВО исходно была повышенная активность печеночныхтрансаминаз, а исходная вирусная нагрузка была низкой [81].В исследовании Sokal (ПЕГ-ИНФ-α2а + РБВ) РВО наблюдался у 83%пациентов с генотипами 2,3 и у 57% пациентов группы с генотипами 1,4,5,6 (р<0,05). Устойчивый вирусологический ответ сохранялся у 89% пациентов сгенотипами 2,3 и у 57% пациентов с генотипами 1,4,5,6 (р <0,01).
У 10 детей ПВТпрекращена преждевременно: у 2 из-за серьезных НЯ (острый гепатит итиреотоксикоз) и у 8 из-за отсутствия вирусологического ответа на 24 неделе [131].В работе Pawlowska M et al (2010) УВО достигнут у 49,1% детей, получавшихПЕГ-ИНФ-α2b + РБВ: у 48% детей, инфицированных генотипом 1 и у 50% детей сгенотипом 4 HCV. Наиболее важным предиктором эффективности лечения былодостижениеРВО. Распространенностьвирусологического прорыва 11%.рецидивовсоставила17%,У всех детей с МВО произошел рецидив.Уровень РНК HCV был достоверно ниже у пациентов, достигших УВО, чем удетей без эффекта от лечения.
Исходный уровень АЛТ был выше у пациентов сУВО, но результаты статистически недостоверны [113].В работе Jara Р. et al (2008) УВО достигнут у 50% пациентов (у 100% детей сгенотипом 3; у 44,4% детей с генотипами 1,4), получавших ПЕГ-ИНФ-109α2b+РБВ. РВО диагностирован у 52% пациентов, а у 72% на 12 неделе ПВТнаблюдалось снижение вирусной нагрузки > 2 log10 по сравнению с исходнымуровнем; 87% и 71% этих пациентов, соответственно, достигли УВО [82].Предикторы успешного ответа на терапию можно разделить на 2 группы: состороны пациента и со стороны вируса. Определяющими факторами HCVявляются: генотип, степень вирусной нагрузки.
Со стороны человека можновыделены следующие предикторы: полиморфизм гена IFNL3, возраст, раса, стадияфиброза печени, инсулинорезистентность, ко-инфицирование ВИЧ, гемохроматоз[138-139].В нашем исследовании у 5 детей были выявлены мутации наследственногонарушения обмена железа (гемохроматоз), только у одного ребенка быладостигнутавирусологическаяремиссия.У3детейдиагностированаинсулинорезистентность.
Достижение УВО отмечено у одного ребенка синсулинорезистентностью, инфицированным 3 генотипом HCV.Известно, что однонуклеотидные полиморфизмы в локусах rs12979860 (С>T)иrs8099917(T>G) генаIFNL3связаныс возможностью спонтанноговыздоровления при остром гепатите С и вероятностью достижения УВО прилечении ХГС .
Благоприятным генотипом является С/С (по сравнению с С/Т и Т/Т)в локусе rs12979860 и Т/Т (по сравнению с T/G и G/G) в локусе rs8099917.Наибольшее прогностическое значение вышеназванные полиморфизмы имеют прилечении ХГС , вызванного 1 и 4, в меньшей степени – 2 и 3 генотипами вируса [138139]. В нашем исследовании установлено, что у детей, инфицированных генотипом1 и RF_2k/1b HCV и достигших УВО, достоверно чаще выявлены аллельныегомозиготные варианты С/С локуса rs12979860 и Т/Т локуса rs8099917. ГенотипТ/Т локуса rs12979860 обнаружен только у детей с отсутствием эффективности отлечения. Гетерозиготный вариант С/Т (rs12979860) обнаружен с одинаковойчастотой у пациентов с УВО и НО.
Наличие аллеля G (rs8099917) достоверно чащезарегистрировано у детей без эффекта от ПВТ. У пациентов, инфицированныхгенотипами 2 и 3 и достигших УВО, также выявлены аллельные гомозиготные110варианты С/С локуса rs12979860 и Т/Т локуса rs8099917. Аллельный вариант СТпри данных генотипах регистрировался чаще у детей с положительным эффектомна терапию, а аллель TT (rs12979860) выявлена одинаково и у детей с УВО, и с НО.В локусе rs8099917 наличие аллеля G не повлияло на исходы ПВТ.По данным.
Shaker O.G и соавт., выявлена статистически достовернаяразница ( р <0,005) в частоте достижения УВО в зависимости от полиморфизмаIFNL3 в локусе rs12979860 (С>T) у детей, инфицированных генотипом 4. Упациентов с УВО вариант CC встречался чаще, чем варианты CT и TT (60%, 30%,10% соответственно), у пациентов с генотипом CC в 2 раза чаще развивается УВО,чем у пациентов с генотипами CT / TT [124].При анализе концентраций иммунологических маркеров (TNF-α, IL-1α, IL6, sCD134, IP-10) у детей с ХГС и без ХГС достоверных различий не выявлено. Неполучено достоверной разницы в группах с эффектом или без эффекта от ПВТ,также в зависимости от генотипа ХГС. В работе Колотвина А.В.
проведен анализвлияния генетических полиморфизмов цитокинов (TNF-α, IL-1В, IL-6, IP-10,IFNL3) на эффективность противовирусной терапии ХГС и развитие фиброзапечениупациентоввосточнославянскогопроисхождения.Былопродемонстрировано, что с увеличением количества «мутантных» генов цитокинов(IL-1В, IFNL3) уменьшает вероятность достижения УВО. Увеличением количества«мутантных» аллелей гена TNF-α увеличивается вероятность ускоренногофиброгенеза [10].Альфа-фетопротеин - белок сыворотки крови, является маркером развитиягепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), также его уровень может повышаться убольных острыми или хроническими гепатитами без признаков ГЦК, чтообусловленоповышениемпатологическойрегенераторнойактивностипечени[1,22]. При хронических вирусных гепатитах выявлена прямая корреляциямежду степенью фиброза в печени и уровнем АФП [1].
Повышение уровня АФПхарактерно и для ЦП [70], поскольку при этом заболевании также нарушаютсяклеточно-матриксныевзаимодействиягепатоцитоввследствиеусиления111фиброзообразования в печени. В исследовании Kobayashi M.и соавт. повышенныйуровеньАФПприкомпенсированномЦПассоциировалсясменьшейвыживаемостью больных [93]. В настоящей работе ни у одного из пациентов небыл диагностирован цирроза печени в исходе ХГС. Исследование уровня АФП удетей с различной длительностью инфицирования ХГС не выявил разницы, однако,при более длительном сроке заболевания уровень данного показателя увеличен в 2раза.У всех (100%) детей отмечались нежелательные явления (НЯ) лечения вразной степени выраженности. Прекращение терапии вследствие НЯ (III степеньпо шкале NCI CTCAE, версия 4) проведено у 2 (2%) детей. Повышениетемпературы тела (от 37,5° до 40,5° С) у 100% детей после введения препарата ИФНнаблюдалось в течение 1-2 дней на протяжении первых 4-6 инъекций.Астеновегетативный синдром, выражающийся в виде появления слабости, быстройутомляемости отмечался у 72% пациентов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
