Диссертация (1174284), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Среди 97 детей, получавших ИФН-α и РБВ (70% изкоторых наблюдались в течение 5 лет), средний перцентиль роста составил 48 вначале лечения, 37 перцентиль - в конце 24 недели лечения, 40- через 24 неделипосле окончания лечения. Медиана продолжительности наблюдения составила 284недели, при этом у 21 пациента наблюдалось снижение роста на 15%. Припоследующих визитах нарушение роста не было восстановлено.Негативное влияние ПВТ на нутритивный статус может быть обусловленоследующими факторами: превалированием процессов катаболизма на фонепобочной реакции, протекающей с гипертермией; снижением аппетита на фонедлительнойПВТ;гиподинамиейвследствиедлительнойгоспитализации;отсутствием индивидуальной коррекции нарушений пищевого статуса в процесселеченияПри оценке показателей состава тела на фоне ПВТ выявлено, что в процессетерапии у детей I группы статистически значимо снижается жировая и мышечнаямасса, а также уменьшается количество общей жидкости, протеинов иминеральных веществ.
При индивидуальной оценке композиционного состава телаустановлен дефицит ЖМ до лечения у 30% детей, по окончании – у 43%. ДефицитМСМ выявлен у 18% детей, после курса лечения – у 34%. Дефицит минеральных117веществ, ОВО, протеинов до терапии отмечался соответственно у 30%, 24%, 19%.После терапии частота дефицита указанных компонентов составила34%, 30%, 26%соответственно.При оценке показателей состава тела у детей во II группы на фоне терапииIFNα-2a не выявлено статистически значимых отклонений.
При индивидуальнойоценке композиционного состава тела установлен дефицит ЖМ до лечения у 15%детей, по окончании – у 43%. Дефицит МСМ выявлен у 18% детей, после курсалечения – у 34%. Дефицит минеральных веществ, ОВО, протеинов до терапииотмечался соответственно у 7%, 24%, 19%. После терапии частота дефицитауказанных компонентов составила34%, 30%, 26% соответственно.Учитывая, что у 19 (15,6%) детей выявлен дефицит МТ на момент началаПВТ, у 6 (4,9%) детей зафиксирован дефицит МТ на 3-4 неделе терапии, нами былорекомендовано введение в рацион специализированного лечебного продукта сцелью обогащения рациона.
Дети были разделены на группы: дети с дефицитомМТ, получавшие дополнительное питание в течение всего периода лечения, и дети(показатель Z-score ИМТ на нижней границе нормы на 3-4 неделе терапии),находившиеся на возрастной диете. При сравнении показателей состава тела намомент окончания терапии получено, что у детей, получавших нутритивнуюподдержку достоверно выше МСМ, что свидетельствуют об удовлетворительныхпоказателях обмена белка в растущем организме ребенка.При оценке метаболического статуса методом непрямой респираторнойкалориметрии у больных, выявлена тенденция к отклонениям метаболическихпараметров от нормальных величин.
Так, у I группы больных выявлено снижениескорости окисления углеводов (р<0,001) на фоне проведения комбинированнойПВТ, по остальным показателя достоверной разницы не получено, хотя имеетсятенденция к снижению всех параметров. У детей на монотерапии ИФН-α-2достоверно значимой разницы не получено ни по одному из параметров.118Таким образом, проведение комбинированной схемы противовируснойтерапии у детей с ХГС приводит к достоверному снижению МТ, ИМТ и Z-scoreИМТ и роста; при оценке данных композиционного состава тела снижаютсяпоказатели жировой, мышечной массы, протеинов, общей жидкости, но все НЯрегрессируют через 48 недель после окончания ПВТ.Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что дети,получающие курс ПВТ, нуждаются в мониторинге показателей пищевого статуса.При выявлении признаков нутритивной недостаточности необходима еесвоевременная коррекция с использованием как нутритивной поддержки, так ипищевых добавок и своевременной коррекции.Наши данные согласуются с результатами крупных рандомизированныхконтролируемых клинических исследований, в которых изучалась эффективностькомбинированной ПВТ.
Для детей младше 12 лет, инфицированных HCV, внастоящее время отсутствует возможность лечения без препаратов ИФН. Припринятии решения о начале терапии необходимо учитывать генотип HCV, степеньфиброзазаболеванияпечени(порезультатамнепрямойэластометрии),возможности побочных эффектов, вероятности ответа и наличия сопутствующихзаболеваний.
Учитывая высокий процент эффективности комбинированной ПВТ удетей, инфицированных 2 или 3 генотипами HCV, мы рекомендуем проведениелечения препаратами ПЕГ-ИФН- α2b и РБВ для детей младше 12 лет,инфицированными этими генотипами.119Выводы1.Достижениеустойчивоговирусологическогоответаприкомбинированной противовирусной терапии у детей с хроническим гепатитом Сзависит от генотипа вируса гепатита С: эффективность лечения при генотипе 3составляет – 90%, при генотипе 2 – 86% , при генотипе 1 – 51%.
Устойчивый ответзарегистрирован у половины детей с межгенотипной рекомбинантной формойRF_2k/1b.2.Назначение комбинированной противовирусной терапии приводит кпоявлению большого спектра побочных эффектов у детей. Наиболее часторегистрируются гипертермия (100%), астенический синдром (100%), снижениемассы тела (87,7%) и задержка роста (82,2%), лейкопения (62%), тромбоцитопения(28%), анемия (25%). Все нежелательные явления полностью регрессируют спустя48 недель после окончания лечения.3.Аллель ТТ в локусе rs12979860 С>T гена IFNL3 встречается с частотой65,2% у детей восточнославянского происхождения, инфицированных генотипом1 вируса гепатита С, и является предиктором резистентности к противовируснойтерапии.4.Аллель СС в локусе rs 12979860 С>T гена IFNL3 встречается с частотой34,8% у детей восточнославянского происхождения, инфицированных генотипом1 вируса гепатита С, и является предиктором эффективности противовируснойтерапии.5.Полиморфный вариант Т>G локуса rs 8099917 гена IFNL3 не влияет наисходы терапии и встречается с одинаковой частотой как у здоровых, так и у детейс хроническим гепатитом С .6.Применениекомбинированнойпротивовируснойтерапиихронического гепатита С у детей оказывает влияние на антропометрическиепоказатели за счет снижения Z-score роста и Z-score ИМТ, а также приводит кизменению параметров композиционного состава тела и основного обмена.120Дополнительное нутритивное питание при терапии хронического гепатита С удетей позволяет сохранить возрастную массу скелетной мускулатуры.121Практические рекомендации1.Сцельюпрогнозированияэффективностикомбинированнойпротивовирусной терапии всем детям с установленным диагнозом хроническогогепатита С, ассоциированного с 1 генотипом HCV, необходимо определятьполиморфизм гена IFNL3 в локусе rs12979860 С>T до начала ее проведения.2.Все дети с установленным диагнозом хронического гепатита С,ассоциированного с генотипом 2 HCV, которым планируется назначениекомбинированной ПВТ, обязательно должны быть обследованы на межгенотипныерекомбинантные варианты для определения длительности курса лечения ипрогноза ее эффективности.3.При проведении курса ПВТ необходим мониторинг не толькоабсолютных величин роста и массы тела, но расчет показателей z-score ИМТ и zscore роста до, на фоне и через 48 недель после окончания лечения с цельюсвоевременной коррекции нарушений нутритивного статуса.4.Дети, имеющие дефицит массы тела, перед началом ПВТ или впроцессе лечения, нуждаются в назначении дополнительной нутритивнойподдержки.5.Всем детям перед началом комбинированной ПВТ необходимоопределение вирусной нагрузки РНК и генотипа вируса гепатита С.
При наличииинфицирования 1 генотипом HCV необходимо определение полиморфизма генаIFNL3 в локусе rs 12979860 С>T. На фоне проведения курса ПВТ необходимоизмерение абсолютных значений массы тела и роста и расчет Z-score этихпоказателей. При диагностировании дефицита массы тела до старта терапиинеобходима нутритивная поддержка.122Список сокращений и условных обозначенийАЛТ – аланинаминотрансфераза;АСТ – аспартатаминотрансфераза;ВИЧ – инфекция – заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицитачеловека (ВИЧ);ГГТП – гамма-глутамилтранспептидаза;ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома;ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота;ИГА – индекс гистологической активности;ИМТ – индекс массы тела;ИФА – иммуноферментный анализ;ИФН-α2а – интерферон-альфа2а;кДа – килодальтон;кПа – килопаскаль;НТО – нетранслируемая область;ОВО – общая вода организма;ОГС – острый гепатит С;ОТ- ПЦР – полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией.РБВ – рибавирин;ПЕГ-ИНФ-α2b - пегилированный интерферон альфа-2b;ПВТ - противовирусная терапия;ПТВ – протромбиновое время;ПТИ – протромбиновый индекс;ПЦР – полимеразная цепная реакция;РНК HCV – рибонуклеиновая кислота вируса гепатита С;УЗИ – ультразвуковое исследование;ХГС – хронический гепатит С;УВО - устойчивый вирусологический ответ;123ЩФ – щелочная фосфатаза;ЦП – цирроз печени;Anti – HCV – антитела к антигенам вируса гепатита С;HCV – вирус гепатита С;HCV-инфекция – инфекция, вызванная вирусом гепатита С;IgM (G) – иммуноглобулин М (G);IL – интерлейкин;IFNL3 − интерферон – лямбда3;LQ – нижний (25-й) квартиль;METAVIR–шкала,предложеннаяфранцузскаягруппойMETAVIR,разграниченная стадии фиброза;Me(mediana) – медиана значений;F – стадия фиброза;NS 4,5 – неструктурные белки вируса гепатита С;STAT – сигнальный белок-трансдуктор и активатор транскрипции(signaltransducterandoftranscription);TNF- α– фактор некроза опухоли альфа (Tumor necrosis factor-alpha);UQ- верхний (75-й) квартиль.124Библиографический список1.Абелев Г.
И. Альфа-фетопротеин: биология, биохимия, молекулярнаягенетика / Г. И. Абелев // Иммунология. – 1994. – № 3. – С. 4−10.2.Афанасьев, А. Ю. ИФА диагностика в разграничении гепатита Сострого и хронического течения / А. Ю. Афанасьев, С. В. Зубов, Ю. Е. Жданов [идр.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. –1995. – Т. 5, № 3, прил. 1, 12.3.Государственный реестр лекарственных средств. – Режим доступа:http:// http://grls.rosminzdrav.ru/Default.aspx.4.Ершова, О. Н.
Современные проявления эпидемического процессагепатита С, активность естественных путей передачи и совершенствованиепрофилактики этой инфекции : автореф. дис. … д-ра мед. наук : 14.00.30 / ЕршоваОльга Николаевна. – М., 2006. – 38 с.5.Ершова, О. Н. Характеристика активности перинатальной перидачивируса гепатита С / О. Н.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
