Диссертация (1174276), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Более высокий средний балл по MLHFQ у пациентов с ХСН, ФП и ХОБЛи пациентов с ХСН и ХОБЛ без ФП обусловлен наличием коморбиднойкардиопульмональнойпатологии,прикоторойпациентутруднодифференцировать, связаны ли симптомы с ХСН или клинические признакиусугубляютсявсвязисналичиембронхообструкции.Однакоследуетподчеркнуть, что различия между группами были статистически не значимыми.Детальный анализ физической, социальной и эмоциональной составляющейКЖ пациентов так же не позволил выявить статистически значимых различий присравнении данных показателей в группе ХСН, ФП и ХОБЛ, группе ХСН и ХОБЛбез ФП, а также ХСН и ФП без ХОБЛ (рисунок 6).58Рисунок 6.
Показатели физической, социальной и эмоциональнойсоставляющей КЖ у пациентов исследуемых группСравнительныйанализпозволилустановить,чтоКЖпациентовобусловлено наличием ХСН и не зависит от этиологии СН и сопутствующейбронхопульмональной патологии.Таким образом, у пациентов с ХСН, ФП и ХОБЛ в сравнении с пациентамис ХСН и ФП без ХОБЛ клинические симптомы СН более выражены, а жалобы наодышку в покое, стремление занять вынужденное положение в постели и хрипы влегких до уровня лопаток встречались статистически значимо чаще. Кроме того,пациенты с ХСН, ФП и ХОБЛ имели более высокую степень тяжести одышки поопроснику mMRC. Установленные различия, несомненно, связаны с наличиемхронической бронхообструкции у пациентов основной группы.СтепеньвыраженностиклиническихпроявленийХСНиуровеньтолерантности к физической нагрузке у пациентов с ХСН, ФП и ХОБЛ и упациентов с ХСН и ХОБЛ без ФП статистически значимо не различались, чтоподтверждает трудности определения этиологической причины наличия тех илииныхсимптомовисиндромов,атакженеобходимостьиспользованиядополнительных инструментальных и лабораторных методов диагностикикардиальной и легочной патологии.59ГЛАВА 4.
ОСОБЕННОСТИ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГОРЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙСЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НА ФОНЕ ФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИЛЕГКИХСогласно данным современной литературы у пациентов с ХСН различнойэтиологии широко изучены особенности ремоделирования ЛЖ. Известно, что убольных ФП преобладает ХСН с сохраненной и промежуточной ФВ ЛЖ [43, 46,117, 154]. В связи с нарушением систолы предсердий, повышается КДД иувеличивается толщина стенки ЛЖ для поддержания оптимального КДО и ФВЛЖ. По мере прогрессирования гемодинамических нарушений происходитувеличение объемных параметров ЛП и ЛЖ.
Морфометрические и объемныеизменения ЛЖ при ФП постепенно способствуют нарушению ударного объема иФВ ЛЖ [49]. Интересен тот факт, что при перегрузке ЛП давлением иусугублении ЛГ дальнейший прогноз у пациентов с ХСН и ФП будет зависеть отфункции ПЖ, которая часто нарушена у больных ХОБЛ [162]. Кроме того,сочетание ФП и систолической дисфункции ПЖ существенно ухудшаетгемодинамику и приводит к неблагоприятному исходу в 80% случаев [162].Как известно, у пациентов с ХСН и ХОБЛ основные процессыремоделирования заключаются в изменении размеров полости и стенок ПЖ, атакже его функции.
Однако показатели ПЖ, измеряемые в условиях рутиннойЭхоКГ, не дают полного представления об изменениях внутрисердечнойгемодинамики. В ряде исследований также установлено изменение объемных,структурных и функциональных показателей ЛЖ у пациентов с ХОБЛ безсопутствующей сердечно-сосудистой патологии [45]. Таким образом, наличиеХОБЛ у пациентов обуславливает необходимость мониторирования структурнофункционального состояния, как правых, так и левых отделов сердца.Особого внимания заслуживает тот факт, что нарушение геометрии ифункции ПЖ и ПП являются одними из основных факторов риска развития ФП60[102].
Кроме того, количество пароксизмов ФП зависит от уровня давления в ЛА,базального диаметра ПЖ и площади ПП [168].Учитывая актуальность проблемы ХСН у коморбидных больных, особоевниманиевработеуделеноизучениюизмененийморфометрическихифункциональных характеристик сердца у пациентов с сочетанием ХСН, ФП иХОБЛ. Проведено сравнение основной группы со 2-й и 3-й группами попарно дляопределения влияния как ХОБЛ, так и ФП на ремоделирование левых и правыхотделов сердца.4.1 Сравнительный анализ структурно-функциональных показателей левыхотделов сердца у пациентов исследуемых группАнализ структурно-функциональных показателей левых отделов сердцапозволил установить у пациентов основной группы (ХСН, ФП и ХОБЛ) на 32,1%более низкие значения ИОЛП в сравнении с аналогичным показателем упациентов 3-й группы (ХСН и ФП без ХОБЛ) (p=0,001), преимущественно за счетстатистически значимых различий таких линейных характеристик как переднезадний размер (р=0,001) и медиально-латеральный размер ЛП (р=0,008) (таблица10).
Вместе с тем значения ИОЛП у пациентов с ХСН, ФП и ХОБЛ и пациентов сХСН и ФП без ХОБЛ превышали соответствующий показатель у больных ХОБЛбез ССЗ (рисунок 7). Так, ИОЛП в основной группе был на 27,3% (р=0,006), а в 3й группе на 47,3% (p < 0,001) больше данного показателя в группе ХОБЛ без ССЗ.Следует подчеркнуть, что согласно нормативным показателям объема ЛП (до 29мл/м2) [68], полученные результаты позволяют судить об увеличении ЛП и упациентов с ХСН, ФП и ХОБЛ и, особенно, у пациентов с ХСН и ФП без ХОБЛ,что обусловлено, прежде всего, наличием ФП у пациентов обеих групп [53].При сравнении линейных и объемных параметров ЛП у пациентов с ХСН,ФП и ХОБЛ и пациентов 2-й группы (ХСН и ХОБЛ без ФП) статистическизначимые различия получены не были.61Таблица 10Эхокардиографические показатели левых отделов сердца у пациентов исследуемых группГруппыПациенты сХОБЛ безССЗ(1 группа,n=28)Пациенты сХСН и ХОБЛбез ФП(2 группа,n=30)p1Пациенты сХСН и ФПбез ХОБЛ(3 группа,n=33)p2p3Пациенты сХСН, ФП иХОБЛ(основнаягруппа,n=29)p4p5p6pmgАорта в, мм37 [35;38]37 [36;38]0,99837,5 [36;40]0,3130,91537 [37;39]0,2570,9540,9920,154Аорта осн, мм38 [36;40]38 [36;40]0,99938 [35;40]0,9870,98939 [36;40]0,9900,9960,9410,809ЛП, мм38 [37;40]40 [39;42]0,63247 [41,5;50]<0,001<0,00143 [40;45]0,0070,5990,064<0,001ПЗР ЛП, мм39 [36;40]40 [39;42]0,82946 [43;49,5]0,0010,00141 [37;43]0,4250,9040,003< 0,00119,05[18,23;21,39]20,1[19,05;21,79]0,91723,41[21,85;25,24]<0,0010,00120,22[19,17;22,46]0,8770,9690,001<0,001МЛР ЛП, мм50 [47;53]51 [48;56]0,91958 [53,5;62,5]<0,0010,00852 [48;56]0,7570,9990,008< 0,001ИМЛР ЛП,мм/м2ВНР ЛП, мм25[21,94;28,27]51 [48;54]27,18[23,91;29,59]56 [51;58]0,85129,98[27,71;31,49]63 [59,5;68,5]<0,0010,0230,9040,9990,0080,001<0,001<0,00125,68[23,96;29,13]57 [52;64]0,0020,8940,038< 0,001ИВНР ЛП,мм/м226,37[23,79;27,18]50 [44;56]27,18[25,0;29,61]60 [52;77]0,547<0,001<0,0010,0090,8410,063<0,001<0,0010,00129,51[26,85;32,09]66 [52;72]0,0080,9820,001<0,00125,43[22,78;28,16]50 [49;54]32,04[27,13;37,27]*52 [49;54]0,01832,91[30,57;34,75]94,5[78,5;110]48,29[40,78;55,35]51 [48;55]<0,001<0,0010,0060,9990,001<0,0010,9780,97732,99[27,32;38,92]52 [50;54]0,9800,9550,9920,801ПоказателиИПЗР ЛП,мм/м2ОЛП, млИОЛП,мл/м2КДР, мм0,2010,0240,9726226,16[24,27;28,25]34 [32;37]25[24,11;28,99]36 [33;42]0,98217,14[16,38;19,02]123[116;144]18,09[16,67;19,55]140[118;144]0,98664,58[58,38;71,17]49 [42;59]67,11[60,66;74,56]60 [45;70]0,83225,42[20,93;28,16]0,49[0,42;0,59]235[226;308]27,15[24,04;37,04]0,40[0,39;0,47]320[264;354]0,724152,38[138,89;182,68]0,50[0,48;0,53]13 [12;14]0,109МЖП, мм134,25[108,54;147,08]0,45[0,39;0,49]11 [11;12]ЗСЛЖ, мм11 [10;12]13 [12;13]ИКДР, мм/м2КСР, ммИКСР, мм/м2КДО, млИКДО, мл/м2КСО, млИКСО, мл/м2ИНО, мл/гММЛЖ, гИММЛЖ, г/м2ИОТ0,7870,8140,6620,1880,09825,95[23,74;29,27]35,5 [32;38]0,9970,9900,9870,99217,78[16,38;20,50]130[111,5;144]0,9930,9980,9980,92664,62[56,59;76,45]54 [45;61,5]0,9960,8750,9010,98327,46[22,08;32,39]0,40[0,35;0,43]337[291;380]0,9120,994<0,0010,3690,0030,99526,6[24,6;27,96]35 [33;38]0,9950,9790,9880,9640,9960,9970,9960,48217,77[16,39;19,41]133[120;143]0,9920,9970,9990,6330,8210,9660,8270,66367,53[58,96;71,13]52 [46;62]0,8260,9840,8390,8260,8060,9750,9820,44526,98[24,31;31,18]0,42[0,39;0,47]304[256;359]0,8180,9970,9910,3770,1800,9980,321<0,0010,0880,9880,9820,0050,0790,9940,9900,0030,2280,9640,077<0,0010,0190,9990,326<0,0010,0120,9990,150<0,0010,0020,989<0,0010,999<0,001171,29[150,09;194,33]0,51[0,49;0,58]14 [12;15]<0,0010,994149,77[131,18;185,66]0,49[0,46;0,50]13 [12;14]0,00113 [12;14]<0,0010,99612 [12;13]0,004Примечание: р-достоверность различий, pmg – межгрупповое сравнение 4-х групп, р1-сравнение 2 и 1 группы, р2сравнение 3 и 1 группы, р3-сравнение 3 и 2 группы, р4-сравнение основной и 1 группы, р5-сравнение основной и 2 группы,р6-сравнение основной и 3 группы.63Примечание: * - р˂0,013 в сравнении с 1-й группой, • - р˂0,013 в сравнении со 2-йгруппой, ^ - р˂0,013 в сравнении с 3-й группой.Рисунок 7.
Значения индексированного показателя объема ЛП у пациентовисследуемых группТаким образом, наибольшие значения ИОЛП наблюдались в группепациентов с ХСН и ФП без ХОБЛ и были статистически значимо вышесоответствующего показателя у больных других групп.Полученные результаты свидетельствуют о существенном вкладе НРС и, вчастности, ФП в изменение объемных и линейных характеристик предсердий нафоне асинхронных сокращений у пациентов основной и 3-й групп. Полученныеразличия у пациентов с ХСН, ФП и ХОБЛ и пациентов с ХСН и ФП без ХОБЛ,несмотря на наличие ФП у больных обеих групп, можно объяснить тем, чтопричинами формирования ФП у пациентов с ХОБЛ является не только дилатацияполостейпредсердий,ноиреактивныйфибрознафонегипоксии,воспалительного процесса и окислительного стресса [28, 29].
Кроме того, нельзяисключитьивлияниемедикаментознойтерапииХОБЛ,улучшающейфункциональное состояние бронхо-легочной системы, на параметры правых илевых отделов сердца, в частности, предсердий. Ранее в научных работах былоустановлено, что использование ГКС и бронходилататоров в течение 2-х недельспособствует уменьшению объемных параметров предсердий и ПЖ [13].СогласноданнымзарубежныхавторовприменениеГКСоказывает64положительное влияние на течение ФП даже в отсутствие использованияантиаритмическойтерапии[165].Можнопредположить,чтовэтихисследованиях медикаментозная терапия изменяла состояние внутрисердечнойгемодинамики и тем самым уменьшала частоту рецидивирования эпизодов ФП.Следуетотметить,чтовселекарственныепрепараты,уменьшающиесистолическое давление в ЛА, оказывают благоприятное влияние на состояниекардио-респираторной системы [25].Анализ данных настоящего исследования позволил установить отсутствиестатистическизначимойразницылинейных(КДРиКСР),объемныххарактеристик (КДО и КСО) ЛЖ и их индексированных показателей у пациентовисследуемых групп.Оценка структурного ремоделирования миокарда ЛЖ позволила выявитьстатистически значимые различия толщины ЗСЛЖ у пациентов с ХСН всех группс показателями у больных ХОБЛ без ССЗ.
Так, значения ЗСЛЖ в диастолу упациентов с ХСН, ФП и ХОБЛ превышали аналогичный показатель в группеХОБЛ без ССЗ (р=0,012). Показатели толщины ЗСЛЖ и МЖП у пациентов 2-й и3-й групп значимо отличались от значений данных параметров в группе ХОБЛ безССЗ (p=0,001 и p<0,001 соответственно для ЗСЛЖ) и (p<0,001 в каждой группедля МЖП). При сравнении толщины стенок ЛЖ в основной группе с даннымипоказателями во 2-й и 3-й группе значимых различий получено не было.Следует подчеркнуть, что значения ИОТ у пациентов с ХСН основнойгруппы, 2-й и 3-й группы статистически значимо не отличались. При анализеданного показателя в 1-й, 2-й и 3-й группах установлено, что у пациентов с ХСН иХОБЛ без ФП и ХСН и ФП без ХОБЛ определялся более высокий ИОТ всравнении с показателем у пациентов с ХОБЛ без ССЗ (р=0,004 и р<0,001соответственно) (рисунок 8).65Примечание: * - р˂0,013 в сравнении с 1-й группой.Рисунок 8.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
