Диссертация (1174276), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Диастолическую функцию ЛЖ у пациентов сФП не определяли, в связи с отсутствием пика А (фаза активного наполнения ЛЖ)на допплеровской кривой у данной категории пациентов.Так жеоценивали линейныеи объемныепоказатели ПЖи ихиндексированные значения:- базальный поперечный размер ПЖ (мм);- конечно-диастолическую площадь (КДП, см2) ПЖ;- конечно-систолическую площадь (КСП, см2) ПЖ;- в субкостальной позиции определяли толщину свободной стенки ПЖ(стПЖ, мм).Сцелью количественной оценки сократительной способностиопределяли [68, 149, 150]:- фракцию выброса ПЖ по методу Симпсона (ФВ,%);ПЖ42- систолическую экскурсию плоскости трикуспидального кольца (TAPSE, мм) вМ-режиме. Согласно данным современной литературы, снижение амплитудыдвижениятрикуспидальногокольцаменее18мм-неблагоприятныйпрогностический фактор у пациентов с ЛГ [2]. Кроме того, как известно, TAPSEкоррелирует с ФВ ПЖ:TAPSE, смФВ ПЖ, %2,0501,5401,0300,520Наряду с этим, проводили расчет фракционного измерения площади ПЖ(ФИП, %) по формуле (КДП-КСП)/КДП х 100%.
Значения ФИП ПЖ тесносвязаны с функцией ПЖ по данным радионуклидной вентрикулографии и МРТ[3]. Результаты интерпретировали следующим образом: 32-60% - норма, 25-31% легкая дилатация, 18-24% - умеренная дилатация, менее или равно 17% - тяжелаядилатация.О наличии ЛГ судили по величине систолического давления в полости ПЖ(СДПЖ), предварительно исключив обструкцию выходного тракта ПЖ и стенозклапана ЛА: 30-50 мм рт.ст – умеренная ЛГ, 50-80 мм рт.ст - значительная ЛГ,более 80 мм рт.ст – высокая ЛГ. Следует отметить, что СДПЖ рассчитывали каксумму градиента давления через трикуспидальный клапан (ГД сТК) и давления вПП, с учетом давления в нижней полой вене и ее коллабирования на вдохе.
ПриопределенииГДсТКруководствовалисьмодифицированнымуравнениемБернулли - ГДсТК = 4 х V2, где V – скорость трикуспидальной регургитации.2.3.8. Статистическая обработка данныхВисследованиииспользованыстандартныеметодыописательнойстатистики. Статистическая обработка полученных результатов проводилась при43помощи прикладной программы STATISTICA 10.0 (производитель StatSoft Inc.,CША).Проверка выборки на соответствие нормальному распределениюпроводилась с помощью критерия Шапиро-Уилка. Количественные данные,соответствующие нормальному распределению, представлены в виде среднего истандартного отклонения (М± ).
При сравнении количественных показателей принормальномраспределениииспользовалсядисперсионныйанализ.Количественные данные, отличающиеся от нормального распределения, ипорядковые данные описаны медианой и интерквартильным размахом (Me [Q1;Q3]. Для сравнения четырех групп пациентов использовали критерий ANOVAКраскела-Уоллиса[21].Закpитическийуpовеньдостоверностинулевойстатистической гипотезы принимали рmg<0,05. Далее группы попарно сравнивалис помощью критерия Манна-Уитни. Статистически значимыми признавалисьразличия величин при уровне р<0,017 - в случае сравнения 3-х групп, p<0,013 при сравнении 4-х групп.
Качественные показатели описаны в виде абсолютных иотносительных величин, которые сравнивали при помощи критерия x2 Пирсона споправкой Мантеля-Хэнзеля на правдоподобие. В зависимости от значенийабсолютных частот в клетках таблицы сопряженности использовали такжекритерий x2 Пирсона с поправкой Йетса и точный критерий Фишера. Взаимосвязьмежду показателями анализировали непараметрическим методом Спирмена.Корреляционные связи признавались достоверными при уровне значимости р <0,05. Оценку силы корреляции производили в зависимости от значениякоэффициента корреляции (r): r < 0,25 - слабая корреляция; 0,25 < г < 0,7 умеренная корреляция; г > 0,7 - сильная корреляция.44ГЛАВА 3. АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ, ТОЛЕРАНТНОСТИК ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У ПАЦИЕНТОВ СХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НА ФОНЕФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙБОЛЕЗНИ ЛЕГКИХОбщеизвестно, что основными клиническими симптомами и признаками,позволяющимивыявитьналичиеупациентаХСН,являютсяодышка,утомляемость, отеки нижних конечностей, снижение толерантности пациента кфизической нагрузке и другие.По данным ряда авторов у пожилых пациентов клинические проявленияХСН стерты из-за наличия сопутствующих нарушений опорно-двигательногоаппарата, наличия церебро-васкулярной патологии и снижения физическойвыносливости [44].
Однако именно в этом возрасте частота встречаемостикоморбидной патологии у пациентов достигает 98%, а у больных с ХСНсочетанная патология встречается в 92% случаев [166]. Основная проблемакоморбидности заключается во взаимном отягощении течения и увеличениирисканеблагоприятных исходовсосуществующих заболеваний,атакжетрудностях диагностики из-за наличия схожих клинических проявлений.
Так, упациентов, страдающих ХСН, клинические симптомы неспецифичны и могутбыть проявлением целого ряда других заболеваний: ожирения, анемии, болезнейдыхательной системы, интоксикаций различного происхождения, психическихрасстройств.Наряду с этим, одним из наиболее сложно диагностируемых заболеванийпри ХОБЛ является ХСН, что обусловлено наличием схожих симптомов,несмотря на различный механизм их образования. Так, одышка при ХОБЛвозникает из-за нарушения газообмена на фоне снижения эластичности альвеол ихронического воспалительного процесса. Кроме того, при спадении мелкихбронховразвиваетсянеобратимаябронхообструкция,приводящаякэкспираторной одышке.
Такой клинический симптом как сердцебиение при ХОБЛ45частовозникаетвследствиеиспользованиябронходилататоров,которыеспособствуют учащению ЧСС. Нередко у больных ХОБЛ развиваются НРС и, вчастности, ФП. Очевидно, что у пациентов с ФП и ХОБЛ, на фоне увеличенияЧСС и укорочения диастолы, проявления ХСН будут более выражены и вскореприведут к декомпенсации СН [56].Оценка физикальных данных у пациентов с ХСН и ХОБЛ также затруднена.Так, перкуторная и аускультативная картина сердца может быть значительноискажена при наличии эмфиземы легких [34]. Кроме того, при анализетолерантности пациента с ХСН к физической нагрузке и определении ФК ХСНследуетучитыватьналичиекоморбиднойпатологиии,вчастности,бронхообструктивных заболеваний, которые могут оказывать влияние нарезультаты исследования.В последнее время большое внимание уделяется изучению особенностейСН у коморбидных больных. Учитывая распространенность и ХОБЛ и ФП,представляет научный и практический интерес изучение клинических проявленийу пациентов с ХСН на фоне сочетания ФП и ХОБЛ.3.1.
Сравнительный анализ клинических симптомов сердечнойнедостаточности и толерантности к физической нагрузке у коморбидныхпациентов с хронической сердечной недостаточностьюИспользование ШОКС является неотъемлемой частью объективногообследования пациентов с ХСН. Диагностическое значение данного методазаключается не только в определении наличия и степени выраженностисимптомов и признаков СН, но и в динамической оценке эффективностипроводимой медикаментозной терапии.
Кроме того, уже на этапе первичногоконтакта с пациентом, имеется возможность предварительно дифференцироватьсхожие симптомы ХСН и ХОБЛ: оценить способность пациента принятьгоризонтальноеположениевнеприступаудушья,локализацию, скорость возникновения и плотность отеков.атакжеопределить46Оценка клинических симптомов и признаков по шкале ШОКС висследуемых группах отражена в таблице 4.Таблица 4Результаты ШОКС у пациентов исследуемых группГруппыПоказательЗначениеШОКС, баллПациенты сХСН и ХОБЛбез ФП(2-я группа,n=30)6 [5; 7]Пациенты сХСН и ФП безХОБЛ(3-я группа,n=33)5 [4; 6]Пациенты сХСН, ФП иХОБЛ(основнаягруппа, n=29)8 [6; 10]р1 =0,199р2 = 0,185р3 < 0,001pmg<0,001Примечание: р-достоверность различий, pmg – межгрупповое сравнение 4-хгрупп, р1-сравнение 3 и 2 группы, р2-сравнение основной и 2 группы, р3-сравнениеосновной и 3 группы.Сравнительный анализ клинических проявлений ХСН в исследуемыхгруппах позволил выявить более высокий балл по ШОКС у пациентов с ХСН, ФПи ХОБЛ по сравнению с аналогичным показателем в группе ХСН и ФП без ХОБЛна 37,5% (р<0,001).
Вместе с тем, выраженность клинических симптомов СН упациентов с ХСН, ФП и ХОБЛ и пациентов с ХСН и ХОБЛ без ФП статистическизначимо не отличалась (p=0,185). При межгрупповом анализе значений ШОКС вгруппе с ХСН и ХОБЛ без ФП и группе с ХСН и ФП без ХОБЛ также невыявлены статистически значимые отличия (р=0,199).Результатыисследованияпозволяютсудитьоболеевыраженныхпроявлениях СН у пациентов с сочетанием ФП и ХОБЛ, что обусловленоналичием хронической бронхообструкции. Вместе с тем сопутствующая ФП убольных ХОБЛ не оказывала значимого влияния на результаты ШОКС.При интерпретации полученных данных установлено, что основную группусоставили преимущественно больные с II ФК (34,5%) и III ФК ХСН (37,9%),47вместе с тем во 2-й и 3-й группах преобладали пациенты со II ФК ХСН (78,8% и60% соответственно) (p<0,017) (рисунок 1)Рисунок 1.
Распределение пациентов в зависимости от ФК ХСНПри детальном анализе частоты встречаемости клинических симптомов ипризнаков СН в исследуемых группах следует обратить внимание на болеевысокую встречаемость одышки в покое у больных основной группы посравнению с соответствующим показателем у пациентов 3-й группы (p=0,003),чтообусловленодополнительнымнарушениемвентиляциилегкихпообструктивному типу (таблица 5, рисунок 2).Рисунок 2. Частота встречаемости одышки у пациентов исследуемых группКроме того, пациенты основной группы статистически значимо чащестарались занять вынужденное положение сидя в постели в сравнении с даннымсимптомом у пациентов 3-й группы (p=0,004) (рисунок 3).48Таблица 5Частота встречаемости клинических симптомов и признаков ХСН по ШОКС у пациентов исследуемых группПоказательГруппы Пациенты с ХСНи ХОБЛ без ФП(2 группа, n=30)Одышка:0 – нет,1-при нагрузке,2- в покое (%)Изменилась ли запоследнюю неделю массатела: 0- нет,1-увеличилась (%)Жалобы на перебои в работесердца:0-нет,1-есть (%)В каком положениинаходится в постели:0-горизонтально,1- с приподнятым головнымконцом,2-сидя (%)Пациенты сХСН и ФП безХОБЛ(3 группа, n=33)р1Пациенты с ХСН,ФП и ХОБЛ(основная группа,n=29)р3pmg0,0860,0030,0120,2400,3030,4310-01 - 66,672 - 33,330-01 - 78,792 - 21,210 - 801 - 200 - 78,791 - 21,210 - 76,671 - 23,330 - 33,331 - 66,67<0,0010 - 27,591 - 72,41<0,0010,6110,0010 - 33,331 - 602 - 6,670 - 60,61 - 39,42-00,0650 - 34,481 - 44,832 - 20,690,1040,0040,0060,2310,8570-01 - 44,832 - 55,17р20 - 68,971 - 31,0349Набухшие шейные вены:0-нет,1-лежа,2-сидя (%)Хрипы в легких:0-нет,1 – нижние отделы,2 - до лопаток,3 - над всей поверхностьюлегких (%)Наличие ритма галопа:0- нет,1 –есть (%)Печень:0-не увеличена,1- до 5см,2- более 5см (%)Отеки: 0-нет,1- пастозность,2-отеки,3-анасарка (%)Уровень САД: 0-более 120,1- от 100 до 120,2- менее 100 мм.рт.ст.
(%)0 - 401 - 602-00 - 66,661 - 30,32 - 6,060 - 23,331 - 73,342 - 3,333-00 - 57,581 - 42,422-03-00 - 701 - 300 - 1001-00,0010 - 56,671 - 43,332-00 - 66,661 - 27,272 - 6,070,2040-01 - 26,672 - 73,333-00 - 701 - 23,332 - 6,670-01 - 18,182 - 81,823-00 - 63,641 - 30,32 - 6,060,0450,0050,3670,7680 - 48,281 - 41,382 - 10,340,0780,2680,0550,017<0,001<0,0010 - 1001-00,0110,2300,0010 - 44,831 - 55,172-00,4050,0410,1250,8790,4440,6250,1610,4610,4320 - 6,91 - 72,412 - 20,693-00-01 - 24,142 - 75,863-00 - 51,721 - 44,832 - 3,45Примечание: р-достоверность различий, pmg – межгрупповое сравнение 4-х групп, р1-сравнение 3 и 2 группы, р2-сравнениеосновной и 2 группы, р3-сравнение основной и 3 группы.50Примечание: * - р˂0,013 в сравнении с 3-й группой.Рисунок 3.
Частота встречаемости вынужденного положения в постели упациентов исследуемых группПри выполнении объективного обследования пациентов установлено, что вгруппе ХСН, ФП и ХОБЛ хрипы выслушивались до уровня лопаток значимочаще, чем у больных ХСН и ФП без ХОБЛ (p<0,001), что, по-видимому,обусловлено сочетанием бронхиальной обструкции и венозного застоя (рисунок4).Примечание: * - р˂0,013 в сравнении с 3-й группой.Рисунок 4. Частота встречаемости хрипов в легких у пациентов исследуемыхгруппЧастота встречаемости и степень выраженности таких клиническихпризнаков, как набухшие шейные вены, отеки и уровень систолического51артериального давления, значимо не отличались у пациентов основной и 2-йгруппы, а также пациентов основной и 3-й группы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
