Диссертация (1174276), страница 6
Текст из файла (страница 6)
По данным настоящего исследования частота назначения БМККв основной, 2-й и 3-й группах статистически значимо не отличалась.Как известно, выбор медикаментозных препаратов для лечения ХОБЛ упациентовсХСНзатрудненвследствиепроаритмогенноговлияниябронхолитиков (β2-агонистов). В связи с этим особое внимание уделено оценкечастоты назначения бронхолитиков разных групп и ГКС у пациентов основной, 1й и 2-й групп.Проведенный анализ позволил установить, что длительнодействующие β2агонисты (ДДБА) входили в схему лечения пациентов с ХОБЛ в 19,5% случаев,длительнодействующие антихолинергические препараты – в 55,2% случаев, ГКС35(ингаляционно) – в 11,5%, комбинированные препараты (ГКС и ДДБА) – в 69%случаев.Важно подчеркнуть, что основные классы лекарственных препаратов длялечения ХОБЛ у пациентов разных групп назначались одинаково часто, чтоожидаемо, так как длительность и стадия ХОБЛ в группах статистически значимоне различались.2.3.
Методы исследования2.3.1. Клинические методы исследованияВ настоящей работе использованы следующие клинические методыисследования: шкала оценки клинического состояния пациентов (ШОКС вмодификацииВ.Ю.Мареева,2000),тест6-минутнойходьбы(6МТХ),модифицированная шкала одышки (modified Medical Research Consil Scale,mMRC).ШОКС применяли с целью определения выраженности симптомов ХСН.Степеньтяжестиклиническихпроявленийоцениваливбаллахиинтерпретировали следующим образом: 0 баллов - отсутствие признаков ХСН, от1 до 3 баллов - I ФК ХСН, 4-6 баллов – II ФК ХСН, 7-9 баллов – III ФК ХСН,более 9 баллов - IV ФК ХСН.Для определения толерантности пациентов с ХСН к физической нагрузкеиспользовали 6МТХ. Результаты нагрузочного теста оценивали по расстоянию,пройденному пациентом за 6 минут по ровной местности: более 550 метров –норма, 426-550 метров – I ФК, 301– 425 метров – IIФК, 151-300 метров – IIIФК,менее 150 метров – IVФК.
Следует отметить, что время, затраченное пациентомна отдых, так же учитывали при проведении теста.С учетом Федеральных клинических рекомендаций по диагностике илечению ХОБЛ [70], для оценки степени выраженности одышки у пациентов сбронхообструктивным синдромом использовалась модифицированная шкалаМедицинского исследовательского центра (mMRC) (таблица 3).36Таблица 3Модифицированная шкала Медицинского исследовательского центра (mMRC)Степень ТяжестьОписание0нетОдышка только при очень интенсивной нагрузке1легкаяОдышка при быстрой ходьбе, небольшом подъеме2средняя3тяжелая4оченьтяжелаяОдышка заставляет идти медленнее, чем люди тогоже возрастаОдышка заставляет останавливаться при ходьбепримерно через каждые 100 метровОдышка не позволяет выйти за пределы дома илипоявляется при переодеванииСогласно шкале mMRC тяжесть одышки варьирует от 0 (одышка только приочень интенсивной нагрузке) до IV степени (одышка не позволяет выйти запределы дома или появляется при переодевании).
Шкала одышки являетсячувствительным клиническим методом, коррелирующим с выживаемостьюпациентов с ХОБЛ.2.3.2. Оценка качества жизниОценка качества жизни (КЖ) проводилась с помощью Миннесотскогоопросника качества жизни больного с ХСН (Minnesota Living with Heart FailureQuestionnaire, MLHFQ). Пациентам предлагали ответить на 21 вопрос, каждый изкоторых начинался одинаково - «хроническая сердечная недостаточность непозволяла вам жить в этом месяце так, как вы хотите, из-за…».
Опросникотражает влияние ХСН на несколько показателей КЖ: физические возможностипациента,эмоциональныефакторы,медицинскиефакторы.РасчетКЖпроизводился путем суммирования баллов. Итоговое значение находилось вдиапазоне от 0 до 105 баллов: 0 - наивысшее КЖ, 105- наиболее низкое КЖ.Определение КЖ пациентов в динамике может использоваться в клиническойпрактике для оценки эффективности проводимой медикаментозной терапии ХСН.372.3.3.
Лабораторные методы исследованияС целью реализации поставленных задач, у всех пациентов, кромеобщеклинических лабораторных методов исследования (общего анализа крови,определенияуровняаланинаминотрансферазы,аспартатаминотрансферазы,глюкозы, креатинина, мочевины, общего белка, билирубина, липидного спектракрови), выполняли определение маркеров сердечной недостаточности (NTproBNP и MR-proANP) и маркера системного воспаления (сурфактантного белкаD - SP-D).С целью диагностики ХСН оценивали концентрацию НУП - NT-proBNP иMR-proANP.
Для определения предшественника мозгового НУП (NT-proBNP)методом ИФА использовали диагностический набор реактивов «NT-proBNP SK1204, Biomedica» (Австрия). Референсное значение для NT-proBNP - 125 пг/мл[48, 100]. Согласно национальным рекомендация по диагностике и лечению ХСН(2017г), уровень NT-proBNP более 125 пг/мл позволяет судить о наличии упациента СН. Следует отметить, что в настоящее время приоритет отдаетсяопределению именно NT-proBNP, как менее биологически вариабельномупептиду.Количественное определение предшественника предсердного НУП (MRproANP), проводилось методом иммуноферментного анализа (ИФА) с помощьюнабора реагентов «proANP BI-20892, Biomedica» (Австрия) в 10 мкл плазмыпериферической крови. Верхний допустимый уровень proANP cоставил 2,4пмоль/л.Наряду с вышеуказанными исследованиями всем пациентам проведеноопределение уровня сурфактантного белка D (SP-D), согласно протоколупроизводителя,«BioVendor»методом(Чехия).ИФА ELISA сПрииспользованиемосуществленииметодикинаборафирмыисследованиясурфактантного протеина, использовались образцы сыворотки периферическойкрови.
Диапазон измерения – 0,2 – 100 нг/мл. Чувствительность – 0,2 нг/мл.382.3.4. Функция внешнего дыханияДляопределенияналичияистепенивыраженностибронхиальнойобструкции пациентам выполняли измерение ФВД с использованием спирографамедицинского«СМП 21-01 РД» (ОАООпределениеФВДпроводили«Монитор»,согласног.методике,Ростов-на-Дону).рекомендованнойФедеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению ХОБЛ(2018 г.) с характеристикой должных и фактических величин:- максимальной жизненной емкости легких (ЖЕЛмакс);- форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ);- объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1);-пиковой объемной скорости (ПОС);Оценкупараметровспирографическогоисследованияпроводиливпроцентах, как отношение результатов исследования к должным величинам.Для подтверждения обструктивного типа респираторных нарушенийрассчитывали отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ.Степеньпроведенииобратимостибронхиальнойбронходилатационноготестаобструкциисопределялииспользованиемприкомбинациикороткодействующего β2-агониста и М-холинолитика.
Результаты оцениваличерез30минутпослеингаляции.Критериямиположительногобронходилатационного теста являлись: прирост ОФВ1 более или равно 12% иболее или равно 200 мл.2.3.5. Электрокардиографическое исследованиеДлявыявленияНРСипроводимостипациентамвыполнялиЭКГисследование на 3-канальном аппарате «Луч» (ОАО «Монитор», г. Ростов-наДону) в 12-ти стандартных отведениях при скорости лентопротяжного механизма50 мм/сек.392.3.6. Суточное электрокардиографическое исследованиеС целью оценки НРС и исключения преходящих нарушений проводимости,приводящихкнарушениюгемодинамикииизменениюструктурно-геометрических показателей сердечной мышцы, пациентам выполняли ХМ ЭКГ сиспользованием носимого трехканального кардиомонитора «Миокард-Холтер»(ООО «НИМП ЕСН», г.
Саров). У пациентов с ФП ХМ ЭКГ использовали дляподтверждения формы и варианта мерцательной аритмии.2.3.7. Эхокардиографическое исследованиеДля оценки структурно-функционального состояния сердца использовалиЭхоКГ и допплер-ЭхоКГ исследования, которые проводили на ультразвуковомсканере MyLab70 («Esaote», Италия) с использованием трансторакальныхдатчиков 3,5/5,0 МГц при помощи левого парастернального, апикального,субкостального, супрастернального и правого парастернального доступов водномерном, импульсно-волновом, допплеровском режимах и режиме цветногокартирования. Показатели интерпретировали в соответствии с рекомендациямиАмериканского эхокардиографического общества и Европейской ассоциацииспециалистов по методам визуализации сердечно-сосудистой системы (2015г.)[150].Оценкаструктурно-геометрическихизмененийЛПпроводиласьнаосновании следующих показателей:- из парастернальной позиции определяли передне-задний линейный размер ЛП(см) и индекс передне-заднего размера (ИЛП, см/м2), как отношение размера ЛП(см) к площади поверхности тела (ППТ, м 2);- из четырехкамерной апикальной позиции определяли: передне-задний размерЛП (ПЗР) ЛП и его индекс (ИПЗР ЛП, см/м2 =ПЗР, см / ППТ, м2 ), медиальнолатеральный размер (МЛР) ЛП и его индекс (ИМЛР ЛП, см/м2 =МЛР, см / ППТ,м2), верхнее-нижний размер (ВНР) ЛП и индексированный показатель (ИВНР ЛП,см/м2 = ВНР, см / ППТ, м2);40- объем ЛП (ОЛП,мл) определяли по методу Симпсона, индекс объема ЛП(ИОЛП, мл/м2= ОЛП, мл / ППТ, м2).Для характеристики ремоделирования полости ПП определяли такиепараметры, как:- передне-задний размер (ПЗР, см) ПП и индекс ПЗР ПП (ИПЗР ПП, см/м2 =ПЗР,см / ППТ, м2);- медиально-латеральный размер (МЛР, см) ПП, индекс МЛР ПП (ИМЛР ПП,см/м2 =МЛР, см / ППТ, м2);- верхне-нижний размер (ВНР, см) ПП и индекс ВНР ПП (ИВНР ПП, см/м 2 =ВНР,см / ППТ, м2);-объем ПП (ОПП, мл) определяли по методу Симпсона, индекс объема ПП(ИОПП, мл/м2 = ОПП, мл / ППТ, м2).Размеры ПП определяли из апикального доступа.Площадь поверхности тела (ППТ) рассчитывали согласно формуле DuBois,где ППТ, м2 = 0,0071841 вес0,425(кг) х рост0,725(см).ЭхоКГ ЛЖ заключалось в определении следующих показателей:- конечный диастолический размер (КДР, мм) ЛЖ, индекс КДР (ИКДР ЛЖ, см/м2= КДР, см / ППТ, м2);- конечный диастолический объем (КДО, мл) ЛЖ, индекс КДО (ИКДО ЛЖ, мл/м2= КДО, мл / ППТ, м2);- конечный систолический размер (КСР, мм) ЛЖ, индекс КСР (ИКСР ЛЖ,см/м 2 =КСР, см / ППТ, м2);- конечный систолический объем (КСО, мл) ЛЖ, индекс КСО (ИКСО ЛЖ,мл/м 2 =КСО, мл / ППТ, м2);- толщина межжелудочковой перегородки (МЖП, мм) ЛЖ;- толщина задней стенки (ЗСЛЖ, мм) ЛЖ;- индекс относительной толщины стенок ЛЖ (ИОТ) = (МЖП+ЗСЛЖ)/КДР;Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) определяли по формуле R.
Devereux, S. Alonso etal.: ММЛЖ = 0,8 х 1,04 х [(КДР + МЖП + ЗСЛЖ)3 – КДР 3)] + 0,6. Для41корректного суждения о наличии у пациента гипертрофии левого желудочка,определяли индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ, г/м 2 = ММЛЖ, г / ППТ, м2);Глобальную сократительную способность миокарда ЛЖ оценивали наосновании:- фракции выброса ЛЖ (ФВ, %) по методу Симпсона;- ударного индекса (УИ, мл/м2 = ударный объем (УО, мл) / ППТ, м2 , где УО ЛЖ=КДО ЛЖ – КСО ЛЖ);- сердечного индекса (СИ, л/мин/м2 = отношению минутного объема (МО, л/мин)к площади поверхности тела (ППТ, м2).О снижении систолической функции ЛЖ свидетельствовали ФВ - менее50%, УИ – менее 40 мл/м2, СИ – менее 2,4 л/мин/м2.Показатель миокардиального стресса рассчитывали по формуле: МС, г/см 2=0,334 х АДД х КДР/ТЗСЛЖд х (1+ТЗСЛЖд/КДР).Оценку диастолической функции ЛЖ проводили на основании характератрансмитрального кровотока, как отношение максимальной скорости потока вфазу ранней диастолы ЛЖ (VЕмк,м/с) к максимальной скорости потока в фазупоздней диастолы ЛЖ (VА мк, м/с).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
