Диссертация (1174276), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Сравнительный анализпоказал отсутствие значимых различий частоты встречаемости одышки упациентов основной и 2-й группы, что, по-видимому, связано с наличиемхронической бронхообструкции в обеих группах.Одышка является субъективной составляющей самочувствия пациента. Поданным исследования ЭПОХА-O-ХСН, 93% пациентов c ХСН в РоссийскойФедерации предъявляют жалобы на одышку [47]. Согласно исследованиюIMPROVEMENT одной из самых частых жалоб у пациентов с ХСН являетсяименно одышка (98,4%), а такие специфичные симптомы, как периферическиеотеки и кашель, по частоте встречаемости находятся лишь на 2 и 7 позиции (73%и 45,6% соответственно).
Нарушение ФВД также, в большинстве случаев (93%),приводит к ощущению пациентом одышки, и только в 63% случаев пациентыпредъявляют жалобы на кашель [10].В соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями подиагностикеилечениюХОБЛ,вгруппахпациентовсхроническимбронхообструктивным синдромом была оценена степень тяжести одышки сиспользованием модифицированной шкалы Медицинского исследовательскогоцентра (mMRC) [70].Исследование одышки по специализированной шкале mMRC проводиливсем пациентам с ХОБЛ на этапе выписки из стационара или достижениястабильного состояния в условиях амбулаторного лечения (таблица 6).По данным настоящего исследования получены следующие результаты:медиана степени выраженности одышки в группе ХСН, ФП и ХОБЛ составила 3балла, что соответствует тяжелой одышке, при которой во время ходьбыпациентам приходится останавливаться примерно через каждые 100 метров.Межгрупповой анализ позволил установить, что степень тяжести одышки упациентов с ХСН, ФП и ХОБЛ статистически значимо не отличалась от данногопоказателя в группе ХСН и ХОБЛ без ФП (р=0,999), что связано с наличиемкоморбидной кардиопульмональной патологии в обеих группах, при которой52инспираторная одышка, обусловленная СН, усугубляется обструктивнымиизменениями и нарушением выдоха.Таблица 6Cравнительная характеристика степени тяжести одышки по шкале mMRC упациентов исследуемых группГруппыПоказательЗначениеmMRC, баллПациенты сХОБЛ безССЗ(1 группа,n=28)2 [2; 2]Пациенты сХСН и ХОБЛбез ФП(2 группа,n=30)3 [2; 3]Пациенты сХСН, ФП иХОБЛ(основнаягруппа, n=29)3 [2; 3]р1 =0,015р2 =0,086р3 = 0,999pmg0,0001Примечание: р-достоверность различий, pmg – межгрупповое сравнение 4-хгрупп, р1-сравнение 2 и 1 группы, р2-сравнение основной и 1 группы, р3-сравнениеосновной и 2 группы.Наряду с этим, следует отметить, отчетливую тенденцию более выраженнойодышки у пациентов основной группы при сравнении с таковой в группепациентов с ХОБЛ без ССЗ (р=0,086).Кроме того сравнительный анализ полученных результатов позволилвыявить статистически значимо более высокую степень выраженности одышки упациентов с ХСН и ХОБЛ без ФП, чем в группе больных ХОБЛ без ССЗ(р=0,015).
Следует отметить, что длительность ХОБЛ в группах статистическизначимо не различалась.В таблице 7 представлены результаты сравнительной оценки показателейФВД у пациентов с ХОБЛ (1-я, 2-я и основная группы). При анализе данных ФВДустановлено, что в группе с ХСН, ФП и ХОБЛ показатель ФЖЕЛ статистическизначимо был ниже соответствующего показателя у больных ХОБЛ без ССЗ(p=0,015), а также отмечалась отчетливая тенденция к более низкому значению посравнению с показателем в группе больных ХСН и ХОБЛ без ФП (p=0,051).53Таблица 7Показатели функции внешнего дыхания у пациентов исследуемых группГруппыПоказательФЖЕЛ,% отдолжногоПациенты сХОБЛ без ССЗ(1 группа,n=28)Пациенты сХСН и ХОБЛбез ФП(2 группа,n=30)60,0 [54,8; 64,7] 60,3 [58,4; 62,3]Пациенты сХСН, ФП иХОБЛ(основнаягруппа, n=29)51,3 [35; 61,3]р2 =0,015р3 = 0,051р1 =0,968ОФВ1,% отдолжногоОФВ1/ФЖЕЛ,%45,5 [39,0; 55,6] 50,1 [41,8; 60,6]64,54[59,41; 75,09]pmg0,01440 [29,7; 47,7]р1 =0,983р2 =0,284р3 = 0,01660,4[53,02; 68,27]49,94[44,02; 53,66]р1 =0,945р2 =0,013р3 = 0,0490,0350,041Примечание: ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких, ОФВ1 –объем форсированного выдоха за 1-ю секунду, р-достоверность различий, pmg –межгрупповое сравнение 4-х групп, р1-сравнение 2 и 1 группы, р2-сравнениеосновной и 1 группы, р3-сравнение основной и 2 группы.Кроме того, у пациентов основной группы отмечался более низкий показательОФВ1 в сравнении с аналогичным показателем в группе с ХСН и ХОБЛ без ФП(p=0,016).Следует отметить, что взаимосвязь между снижением ОФВ1 и частотойрецидивирования ФП ранее продемонстрирована в крупном проспективномисследовании COPENHAGEN.
Авторы заявляют об увеличении эпизодов ФП в 2раза при снижении ОФВ1 менее 80% от должных величин [107]. По-видимому,гипоксия и гиперкапния приводят к тахикардии посредством активации САС, аиспользование высоких доз бронходилататоров обусловливает проаритмогенныйэффект у больных ХОБЛ.54Основным спирометрическим диагностическим критерием ХОБЛ являетсяотношение ОФВ1 к ФЖЕЛ равное менее 70%.
По результатам настоящегоисследования наименьшие значения показателя ОФВ1/ФЖЕЛ (49,94%) полученытакже у пациентов с ХСН, ФП и ХОБЛ, которые статистически значимоотличались от данного параметра у пациентов с ХОБЛ без ССЗ (p=0,013) и имелиотчетливую тенденцию к более низкому значению по сравнению с показателем упациентов с ХСН и ХОБЛ без ФП (p=0,049).Таким образом, в основной группе установлены более низкие значенияФЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ в сравнении с аналогичными параметрами в 1-й группе иболее низкие значения показателя ОФВ1 в сравнении с данным параметром упациентов 2-й группы.Как известно, одним из частых симптомов у пациентов с ХСН являетсясердцебиение.ПоданнымисследованияIMPROVEMENT,вреальнойклинической практике 80,4% пациентов с ХСН предъявляли жалобы насердцебиение [10].Согласно полученным данным средние значения ЧСС у пациентов с ХСН,ФП и ХОБЛ составили 84,78 + 2,5 удара в минуту и были выше ЧСС в группеХСН и ХОБЛ без ФП (p=0,013) и группе ХОБЛ без ССЗ (p=0,008). Значимыхразличий ЧСС у пациентов с ХСН, ФП и ХОБЛ в сравнении с пациентами с ХСНи ФП без ХОБЛ получено не было (p=0,305), что обусловлено назначениемпрепаратов, урежающих ЧСС, в группах пациентов с ХСН и ФП.Внутригрупповой анализ частоты сокращений желудочков сердца упациентов с ХСН, ФП и ХОБЛ и пациентов с ХСН и ФП без ХОБЛ позволилраспределить пациентов в подгруппы с тахи-, нормо- и брадисистолическойформой ФП (рисунок 5).Установлено, что в основной и 3-й группе преобладали преимущественнопациенты с нормосистолической формой ФП (75,8% и 69% соответственно).Причем, частота встречаемости нормосистолической формы ФП в группахдостоверно не различалась (p>0,05).55Рисунок 5.
Частота выявления разных форм ФП у пациентов исследуемыхгруппТаким образом, у пациентов с ХСН, ФП и ХОБЛ частота встречаемости истепень тяжести клинических симптомов и признаков обусловлена в основномналичием кардиопульмональной патологии, при этом сопутствующая ФП неоказывала значимого влияния на клинические проявления.Использование6МТХявляетсяобъективнымметодомоценкифункционального статуса пациента с ХСН. Сравнительный анализ результатовнагрузочного теста в исследуемых группах представлен в таблице 8.Таблица 8Показатели теста 6-минутной ходьбы у пациентов исследуемых группГруппыПоказательСредниезначениядистанции 6мин ходьбы, мПациенты сХСН и ХОБЛбез ФП(2 группа,n=30)301,08+12,12Пациенты сХСН и ФП безХОБЛ(3 группа,n=33)306,07+15,68Пациенты сХСН, ФП иХОБЛ(основнаягруппа, n=29)247,96+14,33р1 = 0,999р2 =0,393р3 =0,093pmg0,068Примечание: р - достоверность различий, pmg – межгрупповое сравнение 4-хгрупп, р1 - сравнение 3 и 2 группы, р2 -сравнение основной и 2 группы, р3 сравнение основной и 3 группы.56Анализ результатов настоящего исследования позволил установить, чтопациенты с ХСН, ФП и ХОБЛ за 6 минут преодолели дистанцию на 53,12 метровменьше, чем пациенты с ХСН и ХОБЛ без ФП и на 58,11 метров меньше, чемпациенты с ХСН и ФП без ХОБЛ, однако разница являлась статистическинезначимой (p=0,393 и p=0,093 соответственно).Среднее расстояние, которое преодолели пациенты основной группы за 6минут, свидетельствует о наличии II и III ФК ХСН и соответствует полученнымданным по шкале ШОКС.
Наряду с этим у пациентов 2-й и 3-й группы результаты6МТХ соответствовали II ФК ХСН.Анализируя функциональные возможности пациента, следует учитыватьзависимость полученных результатов от таких параметров как возраст, ИМТ,степеньтренированности,состояниеопорно-двигательногоаппаратаисопутствующие заболевания [61, 77]. Следовательно, диагностическая значимостьопределения функционального статуса больного с помощью 6МТХ возрастаетпри проведении теста в динамике, у одного и того же пациента, для определенияэффективности проводимой терапии [22, 37].Таким образом, при оценке толерантности пациентов с ХСН к физическойнагрузке по результатам 6МТХ статистически значимых различий междугруппами не установлено (p>0,017) .3.2.
Оценка качества жизни пациентов с хронической сердечнойнедостаточностью при сочетании фибрилляции предсердий и хроническойобструктивной болезни легкихХарактеризуя состояние пациента с ХСН, следует уделить особое вниманиеоценке его самочувствия, психическому состоянию посредством Миннесотскогоопросника КЖ больного ХСН (MLHFQ).Опросник MLHFQ характеризует не только физическую составляющую КЖпациента, но и определяет эмоциональный и социальный статус больного.
Ряднаучных исследований подтверждает клиническое значение MLHFQ, отражаязависимость между уровнем КЖ и клиническими данными, функциональными57возможностями пациента [122, 182]. Кроме того, при сравнении различныхметодик оценки КЖ пациентов с СН, наиболее высокой чувствительностью, поданным зарубежного мета-анализа, обладал именно Миннесотский опросник[121].В настоящем исследовании показатели качества жизни оценивали упациентов с ХСН основной, 2-й и 3-й групп (таблица 9).Таблица 9Оценка качества жизни у пациентов с ХСН исследуемых группГруппыПоказательЗначениеMLHFQ,баллПациенты сХСН и ХОБЛбез ФП(2 группа, n=30)Пациенты сХСН и ФП безХОБЛ(3 группа, n=33)Пациенты с ХСН,ФП и ХОБЛ(основная группа,n=29)50,4+3,3644,71+3,3853,56+3,4р1 =0,726р2 =0,999р3 = 0,179pmg0,162Примечание: р-достоверность различий, pmg – межгрупповое сравнение 4-х групп,р1-сравнение 3 и 2 группы, р2-сравнение основнойи 2 группы, р3-сравнениеосновной и 3 группы.Согласно полученным данным показатели КЖ в группе ХСН, ФП и ХОБЛварьировали от 16 до 83 баллов, при максимально возможном количестве – 105баллов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
