Диссертация (1174276), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Кроме того, ИОПП у пациентов с ХСН, ФПи ХОБЛ статистически значимо превышал показатель у пациентов с ХОБЛ безССЗ (p=0,004). При межгрупповом сравнении объемных характеристик ПП (ОПП,ИОПП) у пациентов с ХСН и ФП без ХОБЛ в сравнении с данными показателямив 1-й и 2-й группах получены высокозначимые различия (рисунок 11). Так,пациенты с ХСН и ФП без ХОБЛ имели ИОПП, превышающий на 47%аналогичный индексированный показатель в группе ХОБЛ без ССЗ (p<0,001) и на38,2% у пациентов с ХСН и ХОБЛ без ФП (p<0,001).
Несомненно, полученныеразличия связаны с дезорганизацией сокращений предсердий на фоне ФП споследующим расширением полости и увеличением объема, как левого, так иправого предсердий.78Примечание: * - р˂0,013 в сравнении с 1-й группой, • - р˂0,013 в сравнении со 2-йгруппой, ^ - р˂0,013 в сравнении с 3-й группой.Рисунок 11. Значение индексированного объема ПП у пациентов исследуемыхгруппИнтересным представляются более высокие значения линейных и объемныххарактеристик ПП у пациентов ХСН и ФП без ХОБЛ в сравнении с пациентамиХСН, ФП и ХОБЛ.Как было указано ранее, предиктором развития ФП у пациентов с ХОБЛ(основная группа) являются не только размеры предсердий и увеличениедиаметра ПЖ [162], но и реактивный фиброз предсердий, который возникает нафоне гипоксии, воспалительного процесса иокислительного стресса, испособствует развитию мелких очагов циркуляции возбуждения (re-entry) [28, 29].Кроме того, под действием бронходилататоров, используемых для лечения ХОБЛулучшается газообмен в альвеолах, уменьшается гипоксемия, что оказываетсущественное влияние на механизмы легочного сосудистого сопротивления.Снижение постнагрузки на правый желудочек обусловливает уменьшениеобъемных характеристик правых отделов сердца и, в частности, ОПП.Аналогичные результаты были продемонстрированы в работе О.Н.
Бурнашкиной(2015г) [13].Сравнительный анализ структурных изменений ПЖ позволил выявитьстатистически значимо более высокое значение толщины свободной стенки ПЖ у79пациентов с ХСН, ФП и ХОБЛ в сравнении с данным показателем у пациентов сХОБЛ без ССЗ (р<0,001) и пациентов с ХСН и ФП без ХОБЛ (р<0,001).Межгрупповой анализ структурно-функциональных показателей правыхотделов сердца позволил установить, что у пациентов с ХСН и ХОБЛ без ФПразмеры стенки ПЖ были больше, чем в группе больных ХОБЛ без ССЗ (p<0,001)и группе ХСН и ФП без ХОБЛ (p=0,006).У пациентов с сочетанной кардиопульмональной патологией (группа ХСН,ФП и ХОБЛ и группа ХСН и ХОБЛ без ФП) толщина свободной стенки ПЖстатистически значимо не различалась (p > 0,013) и свидетельствовала о наличигипертрофии правого желудочка у пациентов обеих групп.
При этом следуетотметить, что статистически значимой разницы при сравнении частотывстречаемости ХЛС у пациентов основной и 2-й группы не установлено (27,6% и23,33% соответственно, p>0,05). Таким образом, полученные результатыуказывают на то, что в развитии гипертрофии ПЖ существенную роль играетналичие хронической бронхообструкции и гипертензии МКК.При анализе полученных результатов установлено, что индексированныйпоказатель базального диаметра ПЖ у пациентов с ХСН, ФП и ХОБЛ былстатистически значимо больше, чем у пациентов с ХОБЛ без ССЗ (р<0,001) и упациентов с ХСН и ХОБЛ без ФП (р=0,012).
Однако статистически значимойразницы при межгрупповом сравнении данного показателя в группе больныхХСН, ФП и ХОБЛ и в группе ХСН и ФП без ХОБЛ получено не было (p=0,092).Интерпретируя полученные различия, следует обратить внимание на уровеньсистолического давления в легочной артерии и оценить степень его влияния наразмеры ПЖ.Значения расчетного давления в полости ПЖ у пациентов основной группыколебались в диапазоне от 30 до 75 мм.рт.ст.
При выполнении статистическогоанализа был получен наибольший уровень СДПЖ у пациентов с ХСН, ФП иХОБЛ, который на 28,8% превышал аналогичный показатель в группе ХОБЛ безССЗ (р<0,001) и на 24,3% - в группе ХСН и ХОБЛ без ФП (р=0,001). Вместе с тем80при сравнении данного показателя с группой ХСН и ФП без ХОБЛ статистическизначимые различия не выявлены (p>0,013).Таким образом, более выраженные изменения диаметра ПЖ у пациентов сХСН, ФП и ХОБЛ и у пациентов с ХСН и ФП без ХОБЛ связаны с влияниемвысокой постнагрузки, развивающейся на фоне НРС. Как известно, стенки ПЖнамного тоньше по сравнению со стенками мощного ЛЖ, и вследствиевыраженной легочной гипертензии быстро развивается дилатация ПЖ [66].
Влитературе отражены аналогичные данные о влиянии ФП на развитие ЛГ иувеличение размера ПЖ [102].Так как ПЖ имеет сложную конфигурацию, определение линейныхразмеров не всегда отражает его истинную геометрию. В связи с этим былиопределены конечно-диастолическая и конечно-систолическая площади ПЖ.Прианализерезультатовустановлено,чтонаибольшиезначенияиндексированного показателя КДП выявлены у пациентов с ХСН и ФП без ХОБЛв сравнении с аналогичным показателем в группе больных ХОБЛ без ССЗ(p<0,001) и в группе с ХСН, ФП и ХОБЛ (p=0,007) (рисунок 12).Примечание: * - р˂0,013 в сравнении с 1-й группой, • - р˂0,013 в сравнении со 2-йгруппой, ^ - р˂0,013 в сравнении с 3-й группой.Рисунок 12.
Значения индексированных показателей конечно-диастолической иконечно-систолической площади ПЖ у пациентов исследуемых групп81Известно, что на фоне ХОБЛ происходят структурные изменения миокардаПЖ с развитием его гипертрофии и увеличением жесткости [81]. Следовательно,более высокие значения ИКДП у пациентов с ХСН и ФП без ХОБЛ могут бытьобусловлены более податливым ПЖ.При оценке индексированного показателя КСП ПЖ получены наибольшиезначения данного показателя у пациентов с ХСН, ФП и ХОБЛ и у пациентов сХСН и ФП без ХОБЛ, которые соответствовали умеренным изменениям площадиПЖ, статистически значимые отличия между группами не выявлены [72, 150].Так, показатель ИКСП ПЖ в группе пациентов с ХСН, ФП и ХОБЛ на 36%превышал данный показатель у пациентов с ХОБЛ без ССЗ (p<0,001) и на 21%индексированную площадь в группе пациентов с ХСН и ХОБЛ без ФП (p<0,001).Кроме того ИКСП ПЖ в группе пациентов с ХСН и ФП без ХОБЛ такжестатистически значимо отличался от аналогичного показателя у больных ХОБЛбез ССЗ (p<0,001) и пациентов с ХСН и ХОБЛ без ФП (p<0,001) (рисунок 12).Полученные межгрупповые различия ожидаемы и связаны с изменениемразмеров ПЖ у пациентов на фоне НРС, что в настоящей работе подтвержденостатистически значимым увеличением базального диаметра ПЖ у даннойкатегории пациентов.Таким образом, при сравнении морфометрических характеристик ПЖ упациентов основной группы получены более высокие значения ИОПП, базальногоразмера ПЖ, а также толщины стенки ПЖ, и его ИКСП, чем у пациентов 1-йгруппы.
При сравнении со 2-й группой у пациентов основной группынаблюдались статистически значимо более высокие индексированные показателиразмера ПЖ и ИКСП ПЖ. Сравнительный анализ с показателями в 3-й группевыявил более высокие значения толщины свободной стенки ПЖ и более низкиезначения ИОПП, ИКДП ПЖ у пациентов основной группы.Систолическую функцию ПЖ в исследуемых группах оценивали наосновании расчета показателей ФВ, ФИП и TAPSE (таблица 15).
При значенияхФВ ПЖ < 44%, ФИП < 32% и TAPSE < 17 мм сократительную способность ПЖсчитали сниженной [68, 150].82Таблица 15Показатели сократительной способности ПЖ у пациентов исследуемых группГруппаПоказателиФВ , %ФИП , %TAPSE, ммПациенты сХОБЛ безССЗ(1 группа,n=28)Пациенты сХСН иХОБЛ безФП(2 группа,n=30)p1Пациенты сХСН и ФПбез ХОБЛ(3 группа,n=33)p2p3Пациенты сХСН, ФП иХОБЛ(основнаягруппа, n=29)p4p5p6pmg49 [45;55]48 [40;55]0,99845 [39;50]0,0650,57039 [36;46]<0,0010,0020,297<0,00152,0[48,15;55,56]18 [16;20]48,0[43,75;50,0]16 [14;19]0,55238,29[36,67;41,15]15,5[14;17,5]<0,0010,001<0,001<0,0010,011<0,0010,0130,99832,14[28,57;33,33]13,5 [12;15,5]<0,0010,0120,0360,0040,158Примечание: р-достоверность различий, pmg – межгрупповое сравнение 4-х групп, р1-сравнение 2 и 1 группы, р2сравнение 3 и 1 группы, р3-сравнение 3 и 2 группы, р4-сравнение основной и 1 группы, р5-сравнение основной и 2 группы,р6-сравнение основной и 3 группы.83ФВ ПЖ определяли по модифицированному методу Симпсона.В результате статистического анализа наименьшие значения медианы ФВПЖ, которые соответствовали 39%, были получены у пациентов с ХСН, ФП иХОБЛ.
Так, при сравнении ФВ ПЖ в группе ХСН, ФП и ХОБЛ и группе ХОБЛбез ССЗ значения различались значимо (р<0,001). Кроме того ФВ ПЖ у пациентовс ХСН, ФП и ХОБЛ была меньше аналогичного показателя в группе ХСН и ХОБЛбез ФП (p=0,002). Межгрупповых различий ФВ ПЖ у пациентов с ХСН, ФП иХОБЛ и пациентов с ХСН и ФП без ХОБЛ получено не было (p=0,297). Важноподчеркнуть, что у пациентов основной группы в 65,5% случаев значения ФВ ПЖбыли ниже порогового уровня (44%).Согласно данным литературы значения ФВ ПЖ при ультразвуковомисследовании сердца слабо коррелировали с показателем функциональнойактивности миокарда ПЖ по данным МРТ [7], в связи с этим предложены другиеметоды количественной оценки систолической функции ПЖ. Одним издостоверных методов определения функционального состояния ПЖ являетсяизмерение TAPSE [7, 66, 74].
Кроме того известно, что функция ПЖ по TAPSEкоррелирует со значениями ФВ, измеряемыми при катетеризации правых отделовсердца [66].С помощью статистического анализа было установлено, что пациенты cХСН, ФП и ХОБЛ и пациенты с ХСН и ФП без ХОБЛ имели наименьшиезначения TAPSE, значимо отличающиеся от данного показателя в группе ХОБЛбез ССЗ (р<0,001 и p=0,013). Межгрупповых различий TAPSE у пациентовосновной и 3-й группы не было получено (p>0,013). Однако TAPSE у пациентовосновной группы значимо превышал соответствующий показатель у больных 2-йгруппы (p=0,012). Следует отметить, что медиана TAPSE в основной и 3-й группебыла ниже порогового уровня, что, по данным литературы, при сочетании сповышенным давлением в МКК, соответствует неблагоприятному прогнозу [74].Кроме того авторы отмечали, что для пациентов с ЛГ уровень TAPSE,соответствующий 18 мм, уже свидетельствовал о наличии дисфункции ПЖ.84В доступной научной литературеприведенатаблицасоответствийпоказателя TAPSE и значений ФВ ПЖ.
Так, при значении систолическойэкскурсии плоскости трикуспидального кольца ниже 15мм, которое былополучено в настоящем исследовании у пациентов основной группы, ФВ ПЖоценивается как менее 40%.Еще одним показателем, отражающим сократительную способность ПЖ,является ФИП, определяемое на основании расчетных значений КДП и КСП ПЖ.Согласно данным литературы ФИП коррелирует с ФВ ПЖ по данным МРТ ирадионуклидной вентрикулографии [66].Установлено, что наименьшие средние значения ФИП, соответствующиенарушению функции ПЖ по данным современных рекомендаций [150],определяются у пациентов с ХСН, ФП и ХОБЛ. Значения ФИП в группе с ХСН,ФП и ХОБЛ отличались от аналогичного показателя в остальных группах: на 38%меньше, чем у больных ХОБЛ без ССЗ (p<0,001), на 32,3% меньше, чем упациентов с ХСН и ХОБЛ без ФП (p<0,001) и на 17,8% - по сравнению спациентами с ХСН и ФП без ХОБЛ (р=0,011) (рисунок 13).Примечание: * - р˂0,013 в сравнении с группой ХОБЛ без ССЗ, • - р˂0,013 всравнении со группой ХСН и ХОБЛ без ФП, ^ - р˂0,013 в сравнении с группойХСН и ФП без ХОБЛ.Рисунок 13.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
