Диссертация (1174276), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Как было описано ранее, упациентов с ХСН, ФП и ХОБЛ на фоне более высокой постнагрузки установленболее высокий индексированный показатель базального диаметра ПЖ (p=0,012) иИКСП (p<0,001) в сравнении с соответствующими параметрами у пациентов сХСН и ХОБЛ без ФП, что, по-видимому, способствует усугублению дисбалансанейро-эндокринных систем и системы НУП.Кроме того, корреляционный анализ позволил выявить статистическизначимую связь между уровнем NT-proBNP и расчетным СДПЖ у пациентов сХСН, ФП и ХОБЛ (r=0,63; р<0,001).
Таким образом, уровень маркера СН былпрямопропорционален степени ЛГ, которая, как известно, прогрессирует на фонекак ХОБЛ, так и ФП.Интересным представляется и сравнительный анализ уровня NT-proBNP упациентов основной и 3-й группы. Так, концентрация NT-proBNP в группепациентов с ХСН, ФП и ХОБЛ в 1,9 раза превышала аналогичный показатель вгруппе с ХСН и ФП без ХОБЛ (р=0,010).
Очевидно, что различия уровня NTproBNP у пациентов основной и 3-й группы обусловлены структурнофункциональным изменением ПЖ на фоне хронической бронхообструкции. Какизвестно, у больных страдающих ХОБЛ, повышение давления в МКК возникаетвследствие вазоконстрикции и ремоделирования легочных сосудов [166]. На фонеизменения постнагрузки происходит увеличение КДД и объема ПЖ. Однакоуровень СДПЖ и базальный размер ПЖ у пациентов основной и 3-й группыстатистически значимо не различались.
Вместе с тем пациенты с ХСН, ФП иХОБЛ имели более высокие значения толщины свободной стенки ПЖ (p<0,001),свидетельствующие о развитии гипертрофии ПЖ в условиях хроническойбронхообструкции. Следует отметить, что больные основной группы имели болеенизкие значения ИКДП ПЖ, что обусловлено гипертрофией ПЖ и, как следствие,его диастолической дисфункцией. Таким образом, более высокие значения NT-92proBNP у пациентов с ХСН, ФП и ХОБЛ в сравнении с показателем у пациентов сХСН и ФП без ХОБЛ обусловлены нарушением релаксации ПЖ и, по-видимому,более высоким КДД на стенку ПЖ.В последнее время особое внимание уделяется диастолической дисфункцииПЖ у пациентов в отсутствие ЛГ.
Авторы отмечают, что диастолическая функцияПЖ зависит от активации РААС и действия медиаторов воспаления [81].Важно подчеркнуть, что у пациентов с ХОБЛ, в случае измененияструктурно-функциональных показателей ПЖ, возможно ремоделирование ЛЖ.Изменение геометрии ЛЖ возникает посредством гипертрофии и смещениямежжелудочковой перегородки в сторону левых отделов сердца. Характерные дляХОБЛ хроническая гипоксемия, оксидативный стресс, активация медиатороввоспаленияинейро-гуморальных систем,и,наконец,межжелудочковоевзаимодействие, связанное с движением межжжелудочковой перегородки иконстриктивным эффектом перикарда в ответ на дилатацию ПЖ, являютсяфакторами, провоцирующими нарушение диастолического наполнения ЛЖ [35,57].Оценкаполученныхрезультатовисследованияпоказалаотсутствиедостоверной разницы концентрации NT-proBNP у пациентов с ХСН и ФП безХОБЛ и пациентов с ХСН и ХОБЛ без ФП (p=0,988).
Умеренное повышениемаркеравгруппеХСНиФПбезХОБЛсвязаноспреобладаниемлевожелудочковой СН, а в группе ХСН и ХОБЛ без ФП – правожелудочковойСН.Как представлено на рисунке 17, значения концентрации NT-proBNP упациентов с ХОБЛ без ССЗ не превышали пороговый уровень.Таким образом, статистически значимо более высокая концентрациямозгового НУП в основной группе по сравнению с остальными исследуемымигруппами обусловлена наличием гемодинамической нагрузки как на правый, так ина левый желудочки сердца.По данным литературы, концентрация NT-proBNP тесно коррелирует состадией и выраженностью клинических проявлений ХСН [85].93Следует обратить внимание, что у пациентов с ХСН, ФП и ХОБЛ медианаконцентрации NT-proBNP в 4 раза превышала пороговый уровень, а значениямаркера СН располагались в диапазоне более 400 пг/мл.
В данной группепациентов в 68,96% случаев диагностирована IIA стадия ХСН и в 37,9% III ФКСН.Более детальный анализ распределения уровня NT-proBNP в зависимости отстадии ХСН у пациентов в исследуемых группах представлен на рисунке 18.Важно отметить, что концентрация NT-proBNP у всех пациентов с ХСН во 2-й, 3й и основной группах была статистически значимо выше при IIБ стадии ХСН всравнении со IIА стадией СН (р<0,05).Примечание: * - р˂0,001 в сравнении сo IIA стадией ХСН для каждойгруппы.Рисунок 18. Распределение концентрации NT-proBNP в зависимости от стадииХСН в каждой исследуемой группеАнализ взаимосвязи уровня NT-proBNP и ФК ХСН в каждой группе непозволил выявить значимой зависимости между показателями, что подтвержденоданными корреляционного анализа.
Так, в результате корреляционного анализапоказателей NT-proBNP и ФК ХСН у пациентов основной группы значения г=0,08и р=0,677 выражали степень ассоциации между концентрацией NT-proBNP и94баллами ШОКС, а г=-0,078 и р=0,699 – между уровнем NT-proBNP и значениямиТШХ.РутинноеисследованиемозговогоНУПупациентовскардиопульмональной патологией позволит преодолеть трудности диагностикиСН, определить оптимальную тактику ведения пациентов.Концентрация NT-proBNP отражает преимущественно состояние миокардажелудочков. В исследовании PARAMOUNT (Prospective comparison of ARNI withARB on Management Of heart failUre with preserved ejectioN fracTion) обращеновнимание на увеличение размера и ухудшение механической функции ЛП упациентов с ХСН независимо от ФВ ЛЖ [161, 172]. Общеизвестно, что уровеньпредсердного НУП также повышается при СН, что обусловлено увеличениемобъема предсердий на фоне снижения систолической функции ЛЖ и увеличенияОПСС [38, 39, 64].
Изучение предсердного НУП (ANP) и его предшественника(MR-proANP), как маркера миокардиального стресса, является предметоммногочисленных научных исследований [186]. Однако данные о необходимостиего использования у пациентов с ХСН достаточно противоречивы. Так, известно,что при резком увеличении концентрации предсердного НУП, снижается егогиповолемическое, вазодилатирующее действие, а также влияние на механизмыапоптоза, гипертрофии и фиброза кардиомиоцитов [20].В настоящей работе изучен неактивный прогормон MR-proANP, так как онциркулирует в крови дольше и в более высоких концетрациях.
Верхнийдопустимый уровень MR-proANP cоставляет 2,4 пмоль/л.На рисунке распределения концентраций MR-proАNP в исследуемыхгруппах наглядно отражено, что у пациентов всех исследуемых групп, кромебольных с ХОБЛ без ССЗ, медиана концентрации MR-proANP находилась вышереференсного значения (рисунок 19). Важно подчеркнуть, что у пациентов с ХСНи ФП без ХОБЛ значения MR-proANP располагались преимущественно вдиапазоне более 6 пг/мл, а медиана концентрации маркера превышала пороговыйуровень более чем в 3 раза.95MR-proANP121086420ХСН+ФП+ХОБЛХСН+ФПХСН+ХОБЛГруппаХОБЛMedian25%-75%Min-MaxРисунок 19. Распределение концентрации MR-proANP у пациентов исследуемыхгруппВ результате сравнительного анализа уровня MR-proANP получен болеевысокий уровень концентрации маркера у пациентов с ХСН и ФП без ХОБЛ посравнению с концентрацией данного показателя в группе больных ХСН и ХОБЛбез ФП (p=0,001) (таблица 17).Полученные результаты подтвердили описанные в научных работах данныео диагностической значимости MR-рroANP у пациентов с неклапанной ФП [39].Статистически значимо большая концентрация MR-proANP у пациентов c ХСН иФП без ХОБЛ связана с изменениями внутрисердечной гемодинамики при ФП.Принимая во внимание, что на фоне асинхронных сокращений миокарда активнаясистола предсердий становится неэффективной, можно объяснить процессформирования гипертрофии и диастолической дисфункции желудочков.
По мереусугубления нарушений ритма, неполноценные сокращения предсердий приводятк нарушению фазы активного наполнения и уменьшению объемной нагрузки наЛЖ в среднем на 25% [53]. Под действием постепенно увеличивающегосядавления и остаточного объема ЛП нарастает градиент давления между левыми96камерами сердца, что обуславливает повреждение фиброзных колец митральногоклапана с развитием обратного заброса части крови из ЛЖ в ЛП.Таблица 17Уровень маркеров MR-proANP у пациентов исследуемых группГруппы Пациенты сХОБЛ безССЗ(1-ягруппа,Показательn=28)MR-proANP,1,61пмоль/л[1,28; 1,95]Пациенты сХСН иХОБЛ безФП(2-я группа,n=30)3,68[3,04; 4,07]р1 <0,001Пациенты с Пациенты сХСН и ФПХСН, ФП ибез ХОБЛХОБЛ(3-я группа,(основнаяn=33)группа, n=29)7,37[6,21; 10,0]3,55[2,94; 5,91]pmg<0,001р2 <0,001р3 =0,001р4 <0,001р5 =0,999р6<0,001Примечание: р-достоверность различий, pmg – межгрупповое сравнение 4-хгрупп, р1-сравнение 2 и 1 группы, р2-сравнение 3 и 1 группы, р3-сравнение 3 и 2группы, р4-сравнение основной и 1 группы, р5-сравнение основной и 2 группы, р6сравнение основной и 3 группы.Таким образом, на изменение размеров предсердий так же оказываетвлияние снижение систолической функции ЛЖ и появление митральнойрегургитации.Гемодинамическиеизменениявпредсердииспособствуютувеличению давления в легочных венах и развитию ЛГ на фоне вазоконстрикциии повышения ОПСС, что приводит к увеличению преднагрузки и объемныхпараметров предсердия [7].
Таким образом, нарушение электрической активностипредсердий с одной стороны и изменение пред- и постнагрузки с другой,обусловливаютразвитиеповрежденияипатологическогорастяжениякардиомиоцитов. По данным литературы известно, что в ответ на повышениедавления в левом предсердии и изменение длины волокон миокарда происходитвысвобождение ANP из накопительных гранул [1, 19, 20].
Под действиемнейтральной эндопептидазы ANP расщепляется на фрагменты, один из которыхнеактивный MR-proANP определяется в системном кровотоке.97Изучение взаимосвязи концентрации MR-proANP и объемных показателейпредсердий позволило выявить прямую корреляционную связь умеренной силы(рисунок 20 и 21), что подтверждает зависимость уровня секреции НУП отвеличины полостей предсердий (r=0,5; p=0,011 для ЛП и r=0,39; p=0,049 для ПП).Correlation: r = ,49880180160140120100ОЛП,см3 2806040456789MR-proANP2101195% confidenceРисунок 20. Взаимосвязь уровня MR-proANP и показателей объема левогопредсердия у пациентов с ХСН и ФП без ХОБЛCorrelation: r = ,39207120110100908070ОПП, см3 26050403045678MR-proANP29101195% confidenceРисунок 21.
Взаимосвязь уровня MR-proANP и показателей объема правогопредсердия у пациентов с ХСН и ФП без ХОБЛ98Особый интерес представляет сравнительный анализ уровня MR-proANP упациентов с ХСН, ФП и ХОБЛ и пациентов с ХСН и ФП без ХОБЛ. Так, болеевысокий уровень MR-proANP установлен у больных ХСН и ФП без ХОБЛ всравнении с концентрацией соответствующего маркера у больных основнойгруппы (р<0,001).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
