Диссертация (1174276), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Очевидно, что установленные различия связаны с вкладом ФПв гемодинамические изменения у пациентов основной группы. Согласно даннымнастоящего исследования, линейные и объемные параметры ЛЖ у пациентовисследуемых групп значимо не различались (p>0,013). Однако у больныхосновной группы выявлен статистически значимо более высокий уровень СДПЖ,чемупациентов2-йгруппы(p=0,001),чтообусловленоизменениемэлектрической активности миокарда предсердий, увеличением КДД в полости ЛПи повышением систолического давления в МКК.
Важно подчеркнуть, чтопациенты основной группы на фоне более высокой постнагрузки имели значимобольший базальный размер ПЖ и его ИКСП в сравнении с пациентами с ХСН иХОБЛ без ФП (p<0,001). Таким образом, более высокий уровень NT-proBNP восновной группе, очевидно, связан с объемным ремоделированием ПЖ в ответ наувеличениесистолическогодавлениявнем,очемсвидетельствуютустановленные корреляционные связи между концентрацией NT-proBNP и СДПЖ(r=0,63; р<0,001) (рисунок 33).119Correlation: r = ,6309580706050РДППЖ, мм.рт.ст.14030202004006008001000NT-proBNP11200140095% confidenceРисунок 33. Взаимосвязь уровня NT-proBNP и показателя расчетногодавления в полости правого желудочка у пациентов с ХСН, ФП и ХОБЛВысокий научный интерес в настоящей работе представило исследованиепредсердного НУП (MR-proANP), которое проводилось с целью сравнительнойоценки диагностической значимости данного маркера у пациентов с ХСН взависимости от наличия ФП и/или ХОБЛ (рисунок 34).Рисунок 34.
Концентрация MR-proANP у пациентов исследуемых группВажно отметить, что у всех пациентов с ХСН уровень MR-proANPпревышал пороговое значение (2,4 пмоль/л), независимо от наличия илиотсутствия сопутствующей патологии.120При проведении сравнительного анализа уровня MR-proANP у пациентов сХСН, ФП и ХОБЛ и у пациентов с ХСН и ФП без ХОБЛ более низкаяконцентрация данного маркера получена у больных основной группы (p<0,001).Важно подчеркнуть, что пациенты основной и 3-й группы в 100% случаев имелипостоянную форму ФП, длительность которой статистически значимо неразличалась (p>0,05).
Оценивая установленные различия уровня MR-proANP вгруппах, необходимо обратить внимание на сравнительный анализ объемныхпоказателей ЛП и ПП, так как основным стимулом для высвобождения ANPявляется увеличение объема предсердий [19, 20]. Так, пациенты основной группыимели более низкие значения ИОЛП и ИОПП в сравнении данными показателямиу пациентов 3-й группы (p<0,013 для ЛП и ПП), что, по-видимому, связано сразличными механизмами формирования ФП в этих группах. Как известно, однойиз причин формирования ФП у пациентов с хроническим бронхообструктивнымсиндромом является структурное ремоделирование предсердий [28, 29]. Крометого,нельзяисключитьфункциональноевлияниесостояниепрепаратов,бронхо-легочнойулучшающихсистемыиструктурнооказывающихблагоприятное влияние на изменение внутрисердечной гемодинамики [13].
Упациентов с ХСН без ХОБЛ основным стимулом для развития ФП являетсяобъемное ремоделирование ЛП.Проведенныйкорреляционныйанализподтверждаетсуждениеовзаимосвязи уровня MR-proANP и объема полости ЛП (r=0,5; p=0,011), а такжеобъема полости ПП (r=0,39; p=0,05) у пациентов с ХСН и ФП без ХОБЛ. Крометого, установлена прямая корреляционная связь концентрации MR-proANP споказателями cистолического давления в полости ПЖ (r=0,39; p=0,049) (рисунок35).121Correlation: r = ,389008070605040РДППЖ, мм.рт.ст. 230201045678MR-proANP29101195% confidenceРисунок 35.
Взаимосвязь уровня MR-proANP и показателя расчетногодавления в полости правого желудочка у пациентов с ХСН и ФП без ХОБЛМежгрупповых различий уровня MR-proANP у пациентов основной и 2-йгруппы получено не было (р=0,999).Концентрация MR-proANP в 3-й группе (с ХСН и ФП без ХОБЛ)превышала концентрацию соответствующего показателя во 2-й группе (с ХСН иХОБЛ без ФП) (p=0,001), что ожидаемо и связано с более выраженнымремоделированием предсердий (ИОЛП, p=0,001; ИОПП, p=0,000) на фонепостоянной формы ФП.Таким образом, для диагностики СН у пациентов с ФП без ХОБЛ, в связи сболеевыраженнымремоделированиемпредсердий,наибольшуюдиагностическую значимость имеет определение уровня MR-proANP.Для ранней диагностики ХСН на фоне сочетания ФП и ХОБЛпредпочтительно определение уровня NT-proBNP, что обусловлено болеевыраженным структурно-функциональным ремоделированием ПЖ при сочетанииФП и хронической бронхообструкции.Так как в литературе имеются сведения о ключевой роли системноговоспаления в патогенезе ХСН, было сделано предположение о диагностическойзначимости определения уровня маркеров воспаления у пациентов с коморбидной122кардиопульмональной патологией.
В настоящей работе повышение концентрациисурфактантного белка D установлено у пациентов всех исследуемых групп(рисунок 36).Рисунок 36. Концентрация SP-D у пациентов исследуемых группНаибольшее значение концентрации SP-D получено у пациентов с ХСН и ФПбез ХОБЛ, которое превышало аналогичный показатель в группе ХСН, ФП иХОБЛ (p=0,007) и у пациентов с ХСН и ХОБЛ без ФП (p<0,001), а также в группебольных ХОБЛ без ССЗ (p<0,001). Более низкие значения концентрации SP-D вгруппах пациентов с ХОБЛ обусловлены, вероятно, влиянием базисной терапиина уровень маркера системного воспаления, что согласуется с даннымилитературы [119].Полученные данные позволяют судить об участии системного воспаления впатогенезе ХСН. Увеличение сурфактанта в системном кровотоке у пациентов сХСН,по-видимому,обусловленоразвитиемдисфункцииэндотелияиповышением проницаемости сосудистой стенки на фоне системного воспаления[56].Сравнительный анализ не выявил статистически значимых различийконцентрации SP-D у пациентов с ХОБЛ всех групп, независимо от наличиясопутствующей СН или СН и ФП (p>0,013).
Кроме того, концентрация SP-D независела от степени выраженности клинических проявлений по ШОКС,123толерантности к физической нагрузке, а также не была ассоциирована с уровнеммаркеров СН. Таким образом, определение уровня SP-D у пациентов скоморбидной кардиопульмональной патологией не имеет диагностическойценности.Таким образом, полученные результаты позволили установить особенностиклинической картины, структурно-функционального ремоделирования левых иправых отделов сердца, а также оценить диагностическую значимость маркеровСН NT-proBNP и MR-proANP у пациентов с ХСН на фоне сочетания ФП и ХОБЛ.124ВЫВОДЫ1.
В сравнительном аспекте установлено, что у пациентов с ХСН, ФП иХОБЛ более выраженные симптомы и клинические признаки обусловленыналичием хронической бронхообструкции, вместе с тем сопутствующая ФП неоказывала значимого влияния на результаты ШОКС.2. Выявлены особенности ремоделирования левых и правых отделов сердцау пациентов с ХСН, ФП и ХОБЛ при сравнении с группой больных ХСН и ФП безХОБЛ: более низкие объемные и линейные показатели ЛП и ПП, наличиегипертрофии ПЖ и более низкие значения ИКДП и ФИП ПЖ, что позволяетсудить о различных механизмах формирования ФП и влиянии хроническойбронхообструкции на структурно-функциональные параметры сердца в условияхданной коморбидности.3.
Определены структурно-функциональные особенности ремоделированиясердца у пациентов с ХСН, ФП и ХОБЛ при сравнении с группой больных ХСН иХОБЛ без ФП: статистически значимо более высокие значения размера ПП и ПЖ,ИКСП ПЖ и более низкие показатели систолической функции ПЖ (ФВ, ФИП,TAPSE), что обусловлено более высокой постнагрузкой на ПЖ (СДПЖ) приналичии сопутствующей ФП.4. У пациентов с ХСН, ФП и ХОБЛ выявлен наиболее высокий уровень NTproBNP,обусловленныйболеевыраженнымструктурно-функциональнымремоделированием ПЖ при сочетании ФП и хронической бронхообструкции, чтоподтверждают установленные корреляционные связи между уровнем NT-proBNPи показателем СДПЖ (r=0,63; р<0,001). Наиболее высокий уровень MR-proANPопределен у пациентов с ХСН и ФП без ХОБЛ на фоне более выраженногоувеличения предсердий.5.
Для ранней диагностики СН у пациентов с ФП и ХОБЛ болееинформативным является определение уровня NT-proBNP, что обусловленовыраженными структурно-функциональными изменениями и правого и левогожелудочков сердца в условиях сочетания ФП и ХОБЛ. Вместе с тем для125диагностики СН у пациентов с ФП без сопутствующей ХОБЛ, в связи с болеевыраженным ремоделированием предсердий, наибольшую диагностическуюзначимость имеет определение уровня MR-proANP.6.
Выявлено повышение концентрации сурфактантного белка D у всехпациентов с ХСН, независимо от наличия или отсутствия хроническойбронхообструкции, что позволяет судить об участии системного воспаления впатогенезе ХСН. Вместе с тем у пациентов с ХОБЛ всех групп установлен болеенизкий, сопоставимый уровень SP-D, чем у пациентов с ХСН и ФП без ХОБЛ,что, очевидно, обусловлено использованием противовоспалительной терапии вгруппах пациентов с хронической бронхообструкцией.126ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИС целью ранней диагностики ХСН у коморбидных пациентов на фоне ФП иХОБЛ рекомендовано оптимизировать выполнение ЭхоКГ исследования собязательной оценкой структурно-функционального состояния не только левых,но и правых отделов сердца, в частности, конечно-систолической и конечнодиастолической площади ПЖ, параметров систолической функции ПЖ.Учитывая различные механизмы формирования ФП у полиморбидныхпациентов,следует дифференцированно подходить к выбору НУП длядиагностики СН c сохраненной и промежуточной ФВ ЛЖ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
