Диссертация (1174276), страница 16
Текст из файла (страница 16)
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХИССЛЕДОВАНИЙОбщеизвестно,чтоснижениесмертностиотССЗиувеличениепродолжительности жизни приводит к постоянному росту числа пациентов,страдающих ХСН. По данным современной литературы распространенность ХСНс 1998г по 2014г увеличилась на 5,3% [86]. Смертность от ХСН в РоссийскойФедерации составляет 6%, у больных терминальной ХСН достигает 12% [9].ДанныенациональногосвидетельствуютоисследованиявзаимосвязиЭПОХА-Декомпенсация-ХСНтерминальныхстадийСНсналичиемпостинфарктного кардиосклероза, постоянной и пароксизмальной ФП, а такжеХЛС [87]. Частота встречаемости ФП у пациентов с ХСН достигает 40 % [194].Сочетание ХСН и ХОБЛ встречается в 10-32% случаев [125].Несмотря на успехи в диагностике и лечении ХСН, риск неблагоприятныхисходов при данном заболевании по-прежнему остается высоким.
Безусловно,вероятность развития фатальных исходов у больных ХСН увеличивается приналичии сопутствующих заболеваний, обуславливающих позднюю диагностикуСН и сложности лечения. Так, по данным одного из зарубежных исследованийустановлено, что у пациентов с ХСН и ХОБЛ показатель смертности на 17,6%превышаланалогичныйпоказательвгруппеХСНбезсопутствующихбронхообструктивных заболеваний [184]. Следует также отметить, что пациентыс ХОБЛ и снижением ОФВ1 менее 60% имеют в 2 раза более высокую частотураспространенности ФП, что обусловлено влиянием гипоксии и гиперкапнии,развитием легочной гипертензии [107].Такимобразом,учитываяпрогрессивноувеличивающуюсяраспространенность СН, высокую частоту встречаемости у пациентов с ФП и/илиХОБЛ, трудности диагностики на ранних стадиях при наличии сочетаннойпатологии, а также отсутствие достаточных данных о совместном влиянии ФП иХОБЛ на развитие и прогрессирование ХСН, особый интерес, на наш взгляд,представляет изучение особенностей ХСН у пациентов с сочетанием ФП и ХОБЛ.105Для определения клинико-патогенетических особенностей ХСН присочетании ФП и ХОБЛ 120 больных были распределены в группы (основнаягруппа - пациенты с ХСН, ФП и ХОБЛ, 1-я группа - пациенты с ХОБЛ без ССЗ, 2я группа - пациенты с ХСН и ХОБЛ без ФП, 3-я группа - пациенты с ХСН и ФПбез ХОБЛ), которые позволили оценить влияние как ФП, так и хроническойбронхообструкции на выраженность симптомов и клинических признаков СН,развитие ремоделирования левых и правых отделов сердца.Отсутствие статистически значимых различий по стадии ХСН и ХОБЛ, атакже длительности ФП и ХОБЛ у пациентов исследуемых групп позволилопровести корректный сравнительный анализ результатов исследования.
Пациентыс ХСН (основной, 2-й и 3-й групп) в 100% случаев имели АГ, в 41,4%, 60% и54,55% соответственно – ИБС, причем частота встречаемости ИБС в группахзначимо не различалась (р>0,05).Как известно, наличие коморбидности при ХСН в виде сопутствующейХОБЛопределяетсложностидиагностикикаждогоизсосуществующихзаболеваний.
Авторы отмечают, что сочетание ХСН и ХОБЛ увеличивает рискгиподиагностики прогрессирования сердечной и дыхательной недостаточности,что приводит к увеличению повторных госпитализаций и смертельных исходов[18, 24, 34, 80, 84, 136].Сравнительный анализ клинических симптомов ХСН по ШОКС позволилвыявить более высокий балл у больных ХСН, ФП и ХОБЛ по сравнению споказателем у пациентов с ХСН и ФП без ХОБЛ (р<0,001), преимущественно засчет более частой встречаемости у пациентов основной группы таких симптомов,как одышка в покое (p=0,003), вынужденное положение сидя в постели (p=0,004),хрипы в легких (р<0,001) (рисунок 23). Установленные различия позволяютсудить о более выраженных клинических проявлениях СН у пациентов с ФП иХОБЛ, что согласуется с данными литературы и обусловлено наличиемхронической бронхообструкции, которая имеет схожие клинические симптомы иусугубляет течение ХСН [57,84,128].106Рисунок 23.
Оценка результатов ШОКС у пациентов с ХСН исследуемых группВместе с тем при сравнении клинических симптомов и признаков по ШОКСу пациентов основной и 2-й группы (ХСН и ХОБЛ без ФП) статистическизначимые различия не выявлены (p=0,185), лишь такой признак, как хрипы влегких при аускультации значимо чаще определяли у пациентов основной группы(p=0,017). Анализ симптома одышки по специализированной шкале mMRC дляпациентов с ХОБЛ также не выявил различий у пациентов основной и 2-й группы(p=0,999), что обусловлено наличием коморбидной кардиопульмональнойпатологии в обеих группах, при которой инспираторная одышка, обусловленнаяСН,усугубляетсяобструктивнымиизменениямиинарушениемвыдоха.Полученные результаты подтверждают трудности ранней диагностики как ХСН,так и ХОБЛ у пациентов с коморбидной патологией.Интереснымпредставляетсясравнительнаяоценкатолерантностипациентов с ХСН разных групп к физической нагрузке.
При сравнениирезультатов 6МТХ у пациентов основной и 3-й группы (с ХСН и ФП без ХОБЛ)статистически значимых различий не установлено (p>0,017). Известно, что нарезультаты 6МТХ существенное влияние оказывают возраст, ИМТ, степеньтренированности,состояниеопорно-двигательногоаппаратаиналичиесопутствующих заболеваний [61, 77]. Важно отметить, что группы пациентовбыли сопоставимы по возрасту (p=0,168), ИМТ (p=0,644), длительности ФП(р=0,898), а также частоте встречаемости основных сопутствующих заболеваний107(АГ, ИБС, ИМ, ОНМК, сахарный диабет), оказывающих влияние на прогнозбольных.
Однако достоверно оценить степень тренированности пациентов ифункциональное состояние опорно-двигательного аппарата в условиях даннойкоморбидности не представлялось возможным.Наряду с этим, оценка толерантности пациентов основной и 2-й группы кфизической нагрузке по результатам 6МТХ также не позволила выявитьстатистически значимых различий (p=0,393). Важно подчеркнуть, что согласнополученным данным, сопутствующая ФП не оказывала существенного влиянияни на выраженность клинических симптомов и признаков ХСН, ни натолерантность к физической нагрузке.При проведении внутригруппового анализа взаимосвязи показателейШОКС и 6МТХ у пациентов с ХСН, ФП и ХОБЛ установлена сильнаяотрицательная корреляционная связь (г= - 0,917, p<0,001) (рисунок 24) .Correlation: r = -,9173400380360340320300280260ТШХ1240220200180160140120100246810ШОКС1121495% confidenceРисунок 24.
Взаимосвязь показателей ШОКС и 6МТХ у пациентов с ХСН на фонесочетания ФП и ХОБЛ108Кроме того, установлена корреляционная связь между клиническимипроявлениями ХСН по ШОКС и показателями 6МТХ и у пациентов с ХСН и ФПбез ХОБЛ (г= - 0,841, p<0,001) (рисунок 25), что подтверждает высокуюдиагностическую ценность совместного примененияданных клиническихисследований при определении ФК ХСН.Correlation: r = -,8411450400350300250ТШХ2200150100502468ШОКС210121495% confidenceРисунок 25.
Взаимосвязь показателей ШОКС и 6МТХ у пациентов с ХСН и ФПбез ХОБЛСледует отметить, что детальный анализ физической, социальной иэмоциональной составляющей КЖ пациентов не позволил выявить значимыхразличий при сравнении показателей у пациентов с ХСН всех групп (p>0,017).Результаты исследования показали, что КЖ пациентов обусловлено наличиемХСН и не зависело от сопутствующей ФП и/или хронической бронхообструкции.Значения MLHFQ коррелировали с показателями ШОКС у пациентов основнойгруппы. Выявлена прямо пропорциональная зависимость между выраженностьюсимптомов СН и ухудшением КЖ пациентов (r=0,532; p = 0,004) (рисунок 26).109Correlation: r = ,532329080706050MQ1403020102468ШОКС110121495% confidenceРисунок 26. Взаимосвязь показателей MLHFQ и ШОКС у пациентов с ХСН нафоне ФП и ХОБЛБолее выраженная корреляционная зависимость прослеживалась междууровнем КЖ и функциональным статусом пациентов (r = -0,613; p= 0,001)(рисунок 27).90Correlation: r = -,612880706050MQ140302010100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 320 340 360 380 400ТШХ195% confidenceРисунок 27.
Взаимосвязь показателей MLHFQ и 6МТХ у пациентов с ХСН нафоне ФП и ХОБЛ110Одной из основных задач настоящего исследования явилось определениеструктурно-функциональных показателей левых и правых отделов сердца упациентов с ХСН, ФП и ХОБЛ. Особого внимания заслуживает сравнениеосновной группы со 2-й и 3-й группами попарно для определения влияния какХОБЛ, так и вклада ФП в ремоделирование сердца.Важно подчеркнуть, что пациенты с ХСН, ФП и ХОБЛ в сравнении спациентами с ХСН и ФП без ХОБЛ имели статистически значимо меньшиепоказатели,характеризующиеразмерыиобъемыЛП(ИПЗР,p=0,001;ИМЛР,p=0,008; ИО, p=0,001) и ПП (ИМЛР, p<0,001; ИО, p=0,004).
Данныелитературы о механизмах формирования ФП у больных с ХСН, в зависимости отналичия сопутствующей бронхообструкции, позволили объяснить выявленныеразличия. Как известно, одним из основных субстратов для развития ФП, наряду сдилатациейпредсердий,упациентовсХОБЛявляетсяструктурноеремоделирование сердца, а именно, реактивный фиброз, возникающий на фонеокислительного стресса, являющегося следствием хронического воспалительногопроцесса [28, 29]. Нарушение проведения импульса между кардиомиоцитамиспособствуетизменениюэлектрическойвозбудимостииформированиюмножественных очагов рециркуляции [28]. Кроме того, необходимо учитывать ивлияние медикаментозной терапии ХОБЛ на структурно-функциональныепараметрысердцавследствиереспираторной системы.положительномТак,влиянииулучшенияранеефункциональныхвозможностейв научных работах сообщалосьбронхолитическойтерапиио(β2-агонистов,антихолинергических препаратов) на показатели систолического давления в ЛА,систолической и диастолической функции ПЖ и ЛЖ [25, 33].
Вероятно, действиемедикаментозной терапии на гемодинамику связано с положительным влияниемна механизмы, ухудшающие эндотелиальную дисфункцию, тканевую гипоксию иартериальную гипоксемию, что способствует улучшению функции внешнегодыхания.Необходимоотметить,чтоупациентов3-йгруппыобъемноеремоделирование предсердий оказывало влияние на выраженность симптомов111клиническихпризнаковСН,чтоподтвержденоустановленнымикорреляционными связями между показателями ШОКС и объемом полости ЛП(r=0,559; p=0,002), а также объемом полости ПП (r=0,694; p<0,001) (рисунок 28 и29).Correlation: r = ,55874180160140120100ОЛП,см3 2806040246810ШОКС2121495% confidenceРисунок 28. Взаимосвязь показателей ШОКС и объема левого предсердия упациентов с ХСН и ФП без ХОБЛCorrelation: r = ,69449120110100908070ОПП, см3 260504030246810ШОКС2121495% confidenceРисунок 29. Взаимосвязь показателей ШОКС и объема правого предсердия упациентов с ХСН и ФП без ХОБЛ112Анализструктурно-функциональныхпараметровЛЖневыявилстатистически значимых отличий у пациентов с ХСН, ФП и ХОБЛ при сравнениис показателями у пациентов с ХСН и ФП без ХОБЛ (p>0,013).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
