Диссертация (1174276), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Согласно даннымлитературы более 50% пациентов с ХСН имеют сохраненную и промежуточнуюФВ ЛЖ [123]. В структуре ХСН с сохраненной ФВ лидирующие позициизанимает АГ, ФП и ХОБЛ [93]. По результатам статистического анализаустановлено, что пациенты всех исследуемых групп имели сохраненную ФВ ЛЖ,межгрупповых различий не выявлено.Допплерографическоеисследованиетрансмитральногоитранстрикуспидального потоков у пациентов с ФП (основной и 3-я группы) непроводилось, из-за отсутствия возможности достоверной оценки диастолическойфункции сердца.Таким образом, наличие сохраненной систолической функции ЛЖ исложностиопределениядопплерографическойдиастолическойфункциижелудочков у пациентов основной группы послужили причиной тщательнойоценки показателей ремоделирования ПЖ и его функциональной активности порасширенному протоколу.Важно подчеркнуть, что при оценке ЭхоКГ показателей правых отделовсердца и у пациентов основной и 3-й группы установлено повышенное СДПЖ,значения которого статистически значимо не различались (p>0,013).
Повышениесистолического давления в МКК связано с наличием постоянной ФП у больныхобеих групп. Кроме того, у пациентов с ХСН, ФП и ХОБЛ уровень СДПЖ такжеобусловлен имеющимся хроническим бронхообструктивным синдромом [146].Наличиехроническойбронхообструкцииупациентовосновнойгруппыобусловило наличие более высокого значения толщины стенки ПЖ (p<0,001),более низкого значения ИКДП ПЖ (p=0,007) и его ФИП (р=0,011), чем у больных3-й группы. Установленные различия соответствуют данным литературы, вкоторых указано, что в основе развития ХЛС лежат бронхообструктивныеизменения, приводящие к стойкому повышению давления в МКК и развитиюгипертрофии и дилатации ПЖ [146]. При анализе результатов ЭКГ и протоколов113ЭхоКГ установлено, что пациенты основной группы в 23,33% случаев имелипризнаки ХЛС.Таким образом, установленные структурно-функциональные изменениясердца у пациентов с ХСН, ФП и ХОБЛ при сравнении с показателями в группебольных ХСН и ФП без ХОБЛ позволяют судить о разных механизмахформированияФПивлияниихроническойбронхообструкциинаремоделирование левых и правых отделов сердца при развитии СН на фонесочетания ФП и ХОБЛ.
Отсутствие данных о диастолической функции ЛЖ и ПЖу больных исследуемых групп обуславливает необходимость определенияконцентрации НУП для диагностики СН.Анализ влияния ФП на ремоделирование сердца у пациентов основнойгруппыпроводилиприпомощисравнительногоанализаструктурно-функциональных показателей левых и правых отделов сердца у больных ХСН,ФП и ХОБЛ и у больных ХСН и ХОБЛ без ФП. Следует отметить, чтоструктурно-функциональные параметры ЛЖ у пациентов основной и у пациентов2-й группы статистически значимо не различались (p>0,013). Вместе с темрезультаты исследования позволили установить у пациентов основной группыстатистически значимо большие размеры ПЖ (p=0,012), его ИКСП (p<0,001), атакже более низкие показатели систолической фунции ПЖ (ФВ, p=0,002; ФИП,р<0,001; TAPSE, p=0,012) на фоне более высокого давления в МКК (p=0,001), чему пациентов 2-й группы, что обусловлено влиянием сопутствующей ФП наремоделирование сердца у коморбидных больных с ХСН и ХОБЛ.Интересно отметить, что при проведении корреляционного анализавыявлена статистически значимая связь между уровнем КСП и выраженностьюклинических проявлений по ШОКС у пациентов с ХСН, ФП и ХОБЛ (r=0,42;р=0,019) (рисунок 30).
Таким образом, результаты корреляционного анализасвидетельствуют о том, что ремоделирование ПЖ, и, в частности, его дилатацияоказывала влияние на выраженность и частоту встречаемости симптомов СН убольных основной группы.114Correlation: r = ,416432423222120КСП1191817161524681012ШОКС11495% confidenceРисунок 30. Взаимосвязь конечно-систолической площади ПЖ ипоказателей ШОКС у пациентов с ХСН, ФП и ХОБЛАнализ диастолической функции ЛЖ удалось провести только у пациентов1-й и 2-й группы, так как пациенты основной и 3-й группы в 100% случаев имелипостоянную форму ФП, при которой оценка основных параметров, отражающихрелаксацию ЛЖ, не достоверна.
Так, отношения максимальных скоростей потоковраннего и позднего диастолического наполнения (VЕ/А)у пациентов с ХСН иХОБЛ без ФП и пациентов с ХОБЛ без ССЗ значимо не различались (р=0,244), чтосвязано с изменением активности РААС и САС, возникающей на фоне тканевойгипоксии у пациентов с хронической бронхообструкцией.
Как известно, гипоксиятакже способствует изменению в метаболизме кардиомиоцитов, а гиперинфляцияобуславливает снижение преднагрузки на ЛЖ [58, 134]. Следует отметить, чтопациенты 1-й группы в 14,3% случаев, а 2-й группы в 100% случаев имели АГ,которая является одним из факторов, приводящих к развитию дисфункции ЛЖ[69].Заслуживают внимания выявленные различия при сравнительном анализеструктурно-функциональных параметров сердца у пациентов с ХСН разнойэтиологии (2-й и 3-й групп). Следует отметить, что у пациентов 3-й группы (сХСН и ФП без ХОБЛ) установлены более высокие значения индексированных115показателей линейных и объемных характеристик ЛП (ИПЗР, р=0,001; ИВНР,p<0,001; ИОЛП, p<0,001) и ПП (ИПЗР, р<0,001; ИМЛР, р<0,001; ИВНР, p=0,002;ИОПП, p<0,001) при сравнении с соответствующими показателями у пациентов 2й группы (с ХСН и ХОБЛ без ФП).
Кроме того, пациенты с ХСН и ФП без ХОБЛимели более высокие значения ИКСП ПЖ (p<0,001) и более низкие значения егосистолической функции (ФИП, p=0,001). Полученные различия показателейлевых и правых отделов сердца обусловлены наличием ФП в 3-й группе, прикоторой увеличивается КДД в предсердиях, развивается ЛГ и происходитдилатация «податливого» ПЖ. Более высокие значения толщины свободнойстенки ПЖ, свидетельствующие о его гипертрофии, в группе пациентов с ХСН иХОБЛ без ФП (р=0,006) связаны с развитием ХЛС (в 27,6% случаев) в условияххронической бронхообструкции.Учитывая отсутствие статистически значимых различий структурнофункциональных показателей ЛЖ у пациентов с ХСН всех групп, интереснымпредставляется межгрупповой анализ вариантов ремоделирования ЛЖ, котороеразвивается задолго до нарушения систолической или диастолической функциисердца.
Кроме того, тип ремоделирования ЛЖ связан с риском развитиянеблагоприятных исходов у пациентов с ССЗ [91]. Оценка ИОТ и ИММЛЖпозволилараспределитьпациентоввгруппывзависимостиоттипаремоделирования ЛЖ (рисунок 31).По результатам исследования значения ИОТ и ИММЛЖ во всех группахпревышали допустимый уровень (0,42 и 115 г/м2 соответственно), что определилоналичие у большинства пациентов концентрической гипертрофии ЛЖ. Вместе стем внутригрупповой анализ позволил выявить у больных основной группы в3,4% случаев концентрическое ремоделирование ЛЖ и в 6,9% - эксцентрическуюгипертрофию ЛЖ, частота встречаемости которых статистически значимо неотличалась от таковой у больных 2-й и 3-й групп.
Как известно, концентрическаягипертрофияЛЖявляетсядезадаптивнымвариантомремоделирования,определяющим высокий риск сердечно-сосудистой смерти [91]. Следует116отметить, что у больных ХОБЛ без ССЗ лишь в 10,7% случаев определяласьнормальная геометрия ЛЖ.Примечание: * - р˂0,05 в сравнении с 1-й группой.Рисунок 31.
Типы ремоделирования ЛЖ у пациентов исследуемых группПодводя итоги, можно выделить особенности ремоделирования левых иправых отделов сердца у пациентов с ХСН на фоне ФП и ХОБЛ: наличиедилатации ЛП и ПП, гипертрофии ЛЖ и ПЖ, дилатации ПЖ, увеличения КСППЖ и сниженной его систолической функции (ФВ, ФИП, TAPSE), повышенногоСДПЖ.Учитывая трудности диагностики СН у пациентов с ФП и ХОБЛ, наличиесохраненной ФВ ЛЖ, особого внимания заслуживает сравнительный анализконцентрации НУП.Важно подчеркнуть, что наличие ХСН подтверждено у всех пациентов 2-й,3-й и основной группы, так как уровень NT-proBNP превышал пороговоезначение - 125 пг/мл (рисунок 32).При статистической обработке результатов исследования выявлена болеевысокая концентрация NT-proBNP у пациентов с ХСН, ФП и ХОБЛ в сравнении суровнем соответствующего маркера как у пациентов с ХСН и ФП без ХОБЛ(р=0,010), так и у пациентов с ХСН и ХОБЛ без ФП (р<0,001) .117Рисунок 32.
Сывороточная концентрация NT-proBNP у пациентовисследуемых группУстановленныеразличияследуетинтерпретировать,«опираясь»навыявленные структурно-функциональные изменения у больных сравниваемыхгрупп. Так, различия уровня NT-proBNP при сравнении показателей у пациентовосновнойи3-йгруппы,несомненно,обусловленыособенностямиремоделирования сердца.Известно,чтостимуломдлявысвобожденияNT-proBNPявляетсяувеличение объема ЛЖ и ПЖ. Однако важно подчеркнуть, что на фонепостоянной формы ФП объемные параметры как ЛЖ, так и ПЖ у пациентов сХСН, ФП и ХОБЛ и пациентов с ХСН и ФП без ХОБЛ статистически значимо неразличались(р>0,013).Восновнойгруппеналичиехроническойбронхообструкции определило более высокие значения толщины свободнойстенки ПЖ в сравнении с соответствующим показателем у пациентов 3-й группы(р<0,001). Оценивая различия концентрации мозгового НУП, необходимоотметить наличие сопоставимой постнагрузки на ПЖ в обеих группах.
По даннымлитературы известно, что у пациентов с бронхообструктивными заболеваниямилегких диастолическая дисфункция ПЖ определялась независимо от наличия илиотсутствия ЛГ [12]. Кроме того, в основе структурного ремоделирования стенкиПЖ при ХОБЛ лежат механизмы дезадаптации РААС и активация медиатороввоспаления. В настоящем исследовании диастолическую функцию ПЖ у118пациентов основной группы не оценивали вследствие наличия постоянной ФП.Однако можно отметить, что на фоне гипертрофии ПЖ, которая способствовалабольшей жесткости миокарда ПЖ, у пациентов основной группы ИКДП ПЖ и егоФИП были статистически значимо ниже в сравнении с аналогичнымипоказателями у пациентов 3-й группы (р=0,007 и р=0,011 соответственно). Такимобразом, в группе ХСН, ФП и ХОБЛ установленный более высокий уровень NTproBNP, по-видимому, обусловлен более выраженным ремоделированием ПЖ,наличием более высокого КДД на стенку ПЖ.В исследовании продемонстрировано, что пациенты c ХСН, ФП и ХОБЛимели и более высокую концентрацию NT-proBNP, чем пациенты с ХСН и ХОБЛбез ФП (p<0,001).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
