Диссертация (1174276), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Показатели фракционного измерения площади ПЖ у пациентовисследуемых групп85Кроме того были выявлены значимые различия значений ФИП между группойХСН и ФП без ХОБЛ и группами с ХОБЛ без ССЗ (p<0,001), а также с ХСН иХОБЛ без ФП (р=0,001).Изучение взаимосвязи показателей сократительной способности миокардаПЖ позволило установить прямую корреляционную связь умеренной силы междуФВ и значениями TAPSE (r=0,516, p=0,006), а также между ФВ и ФИП (r=0,443,p=0,021) у пациентов основной группы (рисунок 14 и 15).Correlation: r = ,515712220181614TAPSE,мм 112108303234363840424446ФВ ПЖ,% 1485095% confidenceРисунок 14. Взаимосвязь показателей ФВ ПЖ и TAPSE у пациентов с ХСНна фоне ФП и ХОБЛCorrelation: r = ,44311504846444240ФВ ПЖ,% 1383634323020222426283032343638ФИП1404244464895% confidenceРисунок 15.
Взаимосвязь показателей ФВ ПЖ и ФИП у пациентов с ХСН нафоне ФП и ХОБЛ86Крометого,корреляционныйанализпозволилвыявитьобратнуюзависимость между сократительной способностью миокарда ПЖ (ФВ ПЖ) иуровнем систолического давления в МКК (r= - 0,376, p=0,05), что подтверждаетвлияние постнагрузки на развитие и прогрессирование правожелудочковой СН(рисунок 16).Correlation: r = -,376280706050РДППЖ, мм.рт.ст.1403020303234363840ФВ ПЖ,% 1424446485095% confidenceРисунок 16.
Взаимосвязь показателей ФВ ПЖ и расчетного давления в ПЖу пациентов с ХСН на фоне ФП и ХОБЛТаким образом, при анализе структурно-функционального состояния сердцау пациентов с ХСН, ФП и ХОБЛ в сравнении с пациентами с ХСН и ХОБЛ безФП установлены статистически значимо больший индексированный показательбазального размера ПЖ и индексированный показатель КСП ПЖ, чтообусловлено наличием более высокого уровня давления в МКК на фоне НРС ихронической бронхообструкции. Кроме того в группе ХСН, ФП и ХОБЛполучены более низкие показатели функциональной активности ПЖ (ФВ, ФИП иTAPSE), что связано с более значимой постнагрузкой на ПЖ и более выраженнойего дилатацией. Выявленные структурно-функциональные изменения сердцаобусловлены как наличием ФП, так и сочетанным влиянием НРС и хроническойбронхообструкции на ремоделирование правых отделов сердца87Сравнительный анализ эхокардиографических показателей у пациентов сХСН, ФП и ХОБЛ и у пациентов с ХСН и ФП без ХОБЛ позволил выявить болеенизкие индексированные показатели линейных размеров левого и правогопредсердий (ИПЗР ЛП, ИМЛР ЛП, ИМЛР ПП) и их объема (ИОПП, ИОЛП), атакже ИКДП ПЖ у больных основной группы, что, по-видимому, обусловленоразличныммеханизмомформированияНРС,атакжеуменьшениемгемодинамической нагрузки на левые и правые отделы сердца на фонеиспользованиялекарственныхпрепаратовдлялеченияхроническойбронхообструкции.
Кроме того, у пациентов с ХСН, ФП и ХОБЛ определялисьболеевысокиезначенияпоказателятолщинысвободнойстенкиПЖ,свидетельствующие о гипертрофии ПЖ. Следует отметить и более низкиезначения ФИП у пациентов основной группы, что обусловлено наличиемгипертрофии ПЖ с нарушением сократительной способности миокарда.Подводяитогполученнымданным,можновыделитьследующиеособенности ремоделирования сердца у пациентов с ХСН на фоне сочетания ФПи ХОБЛ: наличие увеличенных размеров и объемов ЛП и ПП, гипертрофии ЛЖ иПЖ, дилатации ПЖ и увеличения его КСП, сниженной систолической функцииПЖ (ФВ, ФИП, TAPSE), повышенного СДПЖ.Таким образом, сравнительный анализ результатов ЭхоКГ исследованияпозволил судить о влиянии как ФП, так и хронической бронхообструкции наструктурно-функциональные параметры сердца у пациентов с СН при сочетанииФП и ХОБЛ, что важно для уточнения патогенетических особенностейремоделирования левых и правых отделов сердца у таких коморбидных больных.88ГЛАВА 5.
АНАЛИЗ КОНЦЕНТРАЦИИ НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИХПЕПТИДОВ И СУРФАКТАНТНОГО БЕЛКА D У ПАЦИЕНТОВ СХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НА ФОНЕФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙБОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ5.1. Сравнительный анализ концентрации натрийуретических пептидовразных типов у коморбидных пациентов с сердечной недостаточностьюСогласно национальным клиническим рекомендациям ОССН и РКО подиагностике и лечению ХСН (2017г) диагноз СН может быть установлен наосновании клинических симптомов и признаков, данных ЭхоКГ и уровнямаркеров сердечной недостаточности (BNP или NT-proBNP) [37, 48].Наибольшую значимость в диагностике ХСН приобретает исследованиеНУП у пациентов с коморбидной кардиопульмональной патологией, когдаклинические признаки ХСН скрываются под общностью механизмов патогенеза исимптомов полиморбидных состояний.НУП представляют собой биологически-активные соединения.
Наиболеечасто используются 2 типа НУП – АNP и BNP. Прогормоны A и B типа являютсямаркерами миокардиального стресса, так как cекреция данных пептидовмиоэндокардиальными клетками сердца зависит от объемной нагрузки ирастяжениякардиомиоцитов.Послесекрециипрогормонырасщепляютсяферментами на активный и неактивный фрагменты (NT-proBNP для мозгового иMR-proANP для предсердного НУП) [20].Общеизвестно, что у пациентов с ХСН в основе нарушения диастолическойи/илисистолическойфункцииЛЖлежитизменениеактивностинейрогормональных систем - РААС и САС [60].
Увеличение концентрациипредшественников мозгового (NT-proBNP) и предсердного (MR-proANP) НУП вответнаувеличениегемодинамическойнагрузкинасердце,являетсякомпенсаторной реакцией организма, направленной на коррекцию уровняактивности РААС и САС.89В настоящее время в литературе встречаются данные о превалированиидиагностической значимости NT-proBNP перед BNP, что связано с его болеевысокойчуствительностьюидлительнымпериодомполувыведения.Исследование BNP или NT-proBNP позволяет диагностировать CН на раннихстадиях как при снижении систолической функции ЛЖ, так и при диастолическойдисфункции ЛЖ [54, 85].Статистический анализ результатов настоящего исследования позволилустановить, что у пациентов с ХСН всех групп уровень NT-proBNP был вышереференсного значения (125 пг/мл) (рисунок 17).NT-proBNP22002000180016001400120010008006004002000-200ХСН+ФП+ХОБЛХСН+ФПХСН+ХОБЛMedian25%-75%Min-MaxХОБЛГруппаРисунок 17.
Распределение концентрации NT-proBNP у пациентов исследуемыхгруппПри межгрупповом сравнении концентрации NT-proBNP в исследуемыхгруппахспомощьюранговогокритерияКраскела-Уоллисаполученыстатистически значимые различия (pmg<0,001).ПрипопарномсравненииуровняNT-proBNPвгруппахвыявиливысокозначимые различия (таблица 16). У пациентов с ХСН, ФП и ХОБЛотмечались наибольшие значения концентрации NT-proBNP, которые в 2,2 раза90превышали аналогичный показатель в группе пациентов с ХСН и ХОБЛ без ФП(р<0,001).Таблица 16Уровень NT-proBNP у пациентов исследуемых группГруппыПоказательNT-proBNP,пг/млПациенты сХОБЛ безССЗ(1-я группа,n=28)40,79[18,70;45,56]Пациенты сХСН иХОБЛ безФП(2-я группа,n=30)232,18[199,70;323,06]Пациенты сХСН и ФПбез ХОБЛ(3-я группа,n=33)р1 < 0,001р2 < 0,001р3 =0,988271,61[245,36;354,23]Пациенты сpmgХСН, ФП иХОБЛ(основнаягруппа,n=29)506,14<0,001[412,69;692,38]p4 < 0,001р5 < 0,001р6 =0,010Примечание: р-достоверность различий, pmg – межгрупповое сравнение 4-хгрупп, р1-сравнение 2 и 1 группы, р2-сравнение 3 и 1 группы, р3-сравнение 3 и 2группы, р4-сравнение основной и 1 группы, р5-сравнение основной и 2 группы,р6-сравнение основной и 3 группы.Известно, что предиктором выработки NT-proBNP является растяжениекардиомиоцитов желудочков сердца.
Так, полученные различия уровня NTproBNP у пациентов с ХСН, ФП и ХОБЛ и пациентов с ХСН и ХОБЛ без ФПсвидетельствуют о существенном вкладе ФП в развитие и прогрессированиедиастолической и систолической дисфункции сердца. При ФП на фоне измененийЧСС, отсутствия эффективной систолы предсердий и укорочения диастолыпроисходитгемодинамическаяперегрузкапредсердийспоследующимувеличением КДД, давления в МКК и нарушением диастолической функции ЛЖ.Припрогрессированииизмененийэлектрическойактивностипредсердийвозрастает КДО ЛЖ и уменьшается систолическая функция ЛЖ [52]. Однакоследует отметить, что линейные и объемные показатели ЛЖ, а также показателифункциональной активности ЛЖу пациентовосновной и 2-й группы91статистически значимо не различались. Таким образом, важно подчеркнуть, чтоконцентрация маркера СН (NT-proBNP) в группе ХСН, ФП и ХОБЛ превышалауровень аналогичного НУП в группе ХСН и ХОБЛ без ФП преимущественно всвязи с объемными изменениями и растяжением ПЖ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
