Диссертация (1174276), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Как известно, стимулом для высвобождения MR-proANPявляется увеличение объема предсердий. Проведенный ранее межгрупповойанализ объемных показателей ЛП и ПП позволил установить, что пациенты сХСН и ФП без ХОБЛ имели более высокие значения ИОЛП и ИОПП (p=0,001 дляЛП и р=0,004 для ПП).Описанные ранее этапы ремоделирования сердца на фоне ФП не даютполного объяснения полученным результатам. Детальный анализ данныхлитературы, анамнеза заболевания и проводимой медикаментозной терапиипомогли объяснить данный факт, несмотря на отсутствие статистически значимыхотличий в длительности ФП у пациентов основной и 3-й группы (p>0,05). Так, поданным литературы известно, что ФП развивается независимо от размеровполости предсердий [89].
Cубстратом для развития ФП у пациентов с ХОБЛ(основная группа) является не только дилататация полости, но и реактивныйфиброз предсердий, который возникает на фоне гипоксии, воспалительногопроцесса, окислительного стресса и способствует развитию мелких очаговциркуляции возбуждения (re-entry) [28, 29]. Отложение коллагена нарушаетмежклеточное взаимодействие кардиомиоцитов и их функцию с постепеннымувеличением полости предсердий на поздних стадиях. Кроме того, выявленныеизменения согласуются с данными о том, что под действием медикаментознойтерапии ХОБЛ происходят структурно-функциональные изменения сердца суменьшением объемов правого и левого предсердий [13, 33].
Согласно даннымлитературы, изменяетсяне только геометрия предсердий, но увеличиваетсяразмер полости ПЖ на 3,6% [13], что также оказывает влияние на уровень другогомаркера – NT-proBNP у пациентов с ХСН, ФП и ХОБЛ.Учитывая допороговые значения концентрации MR-proANP в группе ХОБЛбез ССЗ, очевидно наличие высокозначимых различиймежду концентрацией99MR-proANP в данной группе в сравнении с пациентами с ХСН и ХОБЛ без ФП (в2,3 раза, р<0,001), ХСН и ФП без ХОБЛ (в 4,6 раза, р<0,001) и ХСН, ФП и ХОБЛ(в 2,2 раза, p<0,001).Резюмируя результаты анализа уровня НУП у пациентов с ХСН, ФП иХОБЛ, можно сделать вывод о превалировании диагностической ценности NTproBNP перед MR-proANP, несмотря на наличие ФП, что обусловлено болеевыраженным структурно-функциональным ремоделированием ПЖ при сочетанииФП и хронической бронхообструкции.
Повышенный уровень MR-proANP имеетдиагностическое значение у пациентов с ФП и ХСН без ХОБЛ, что обусловленоболее выраженным ремоделированием предсердий.5.2. Определение уровня сурфактантного белка D как маркерасистемного воспаления у пациентов с кардиопульмональной патологиейЗначение системного воспаления в патогенезе ХСН в настоящее время невызывает сомнения. Основными медиаторами воспаления являются ИЛ 1, 2, 6, 8,9, 12, 18, ФНО-α, СРБ [31]. Существенная роль отводится матрикснымметаллопротеиназам и тканевым ингибиторам матриксных металлопротеиназ[170]. Так как системное воспаление является одним из главных звеньевпатогенеза ХСН, продолжается поиск новых маркеров воспаления с целью раннейдиагностики и прогноза СН [127, 169].Одним из основных маркеров системного воспаления у пациентов с бронхолегочной патологией, наряду с СРБ и фибриногеном, является сурфактантныйбелокD(SP-D).соединениями,Сурфактантныевырабатывающимисябелкиявляютсяпневмоцитами.белково-липиднымиСогласноданнымлитературы, в настоящее время известно 4 вида сурфактантных белков –гидрофобные В и С, гидрофильные А и D [40].
Основной функцией сурфактантаявляется регуляция газообмена, которая осуществляется путем уменьшенияповерхностного натяжения альвеолярной жидкости.Изменение сурфактантных протеинов в системном кровотоке наблюдаютсяпри инфекциях дыхательных путей, ХОБЛ, бронхиальной астме, саркоидозе,100респираторном дистресс синдроме. Как известно, при ХОБЛ определяетсяснижение концентрации SP-D в БАЛЖ и увеличение в сыворотке кровивследствие повреждения альвеолярных капилляров [40, 195]. В исследованияхвыявлена зависимость между концентрацией SP-D и снижением ОФВ1, частотойобострений ХОБЛ, и, что особенно важно, риском развития фатальных исходов[119, 167, 195].В литературе имеются данные о том, что в зависимости от олигомерногосостояния и влияния на альвеолярные макрофаги, SP-D может оказывать какпровоспалительное, так и противовоспалительное действие [88].Вопрос о необходимости определения SP-D у пациентов с кардиальнойпатологией мало изучен, а данные достаточно противоречивы.
Ряд авторовсчитает, что повышение сурфактантного протеина D является прогностическинеблагоприятныммаркеромрискасмертиприИБСупациентовсангиографически подтвержденным стенозом коронарных артерий [132]. Несмотряна жесткую взаимосвязь между уровнем АД и маркерами воспаления (СРБ,провоспалительные цитокины), корреляции SP-D относительно вариабельностицифр АД отмечено не было [65].В настоящем исследовании анализ концентрации маркера системноговоспаления показал, что уровень SP-D превышал пороговые значения (100 нг/мл)у пациентов всех исследуемых групп (рисунок 22).Известно, что увеличение сурфактанта в системном кровотоке у пациентов сХСН обусловлено развитием латентных воспалительных изменений в сосудистойстенке, приводящих к дисфункции эндотелия и повышению проницаемостисосудистойстенки.Нарушениефункциональногосостоянияэндотелияобусловлено гипоксемией и приводит к дисбалансу вазоконстрикторных ивазодилатирующих факторов [56].Одним из механизмов опосредованного развития ЛГ на фоне ХСН являетсяремоделирование легочных сосудов, в основе которого лежит нарушениефункциональной активности эндотелия, гипертрофия и спазм сосудистой стенки.101SP-D10009008007006005004003002001000ХСН+ФП+ХОБЛХСН+ФПХСН+ХОБЛMedian25%-75%Min-MaxХОБЛГруппаРисунок 22.
Распределение концентрации SP-D у больных висследуемых группахКроме того, при нарушении диастолического наполнения ЛЖ имеет месторазвитие посткапиллярной ЛГ. Пассивным механизмом развития ЛГ при СНявляется ретроградный механизм повышения давления в левых отделах сердца илегочныхвенах.Активациябарорецепторовлегочныхвенприводитккомпенсаторному спазму артериального русла [7].Ранее в научных работах были получены данные о повышении маркероввоспаления у пациентов с ХСН, уровень сывороточного СРБ и цитокиновкоррелировал с показателями ФВ ЛЖ [3]. Еще одним фактором, влияющим наувеличение концентрации SP-D, является развитие обструкции мелких бронхов,которое обусловлено задержкой жидкости при СН и интерстициальным отеком.Наряду с этим, согласно данным литературы, SP-D является единственным видомсурфактанта, синтезирующимся не только в легких, но и кишечнике, желудке, и,наконец, сердце [177].Примечательно, что наибольшие значения медианы концентрации SP-Dполучены у пациентов с ХСН и ФП без ХОБЛ (таблица 18).102Таблица 18Уровень сурфактантного протеина D у пациентов исследуемых группГруппыПоказательПациенты сХОБЛ безССЗ(1-я группа,n=28)SP-D, нг/мл168,85[119,16;206,00]Пациенты сХСН иХОБЛ безФП(2-я группа,n=30)188,05[166,11;208,33]Пациенты сХСН и ФПбез ХОБЛ(3-я группа,n=33)Пациенты сХСН, ФП иХОБЛ(основнаягруппа, n=29)pmg310,13[223,76;352,98]196,30[166,29;230,96]<0,001р1 =0,994р2 < 0,001р3 < 0,001р4 =0,853р5 =0,998р6 =0,007Примечание: р-достоверность различий, pmg – межгрупповое сравнение 4-хгрупп, р1-сравнение 2 и 1 группы, р2-сравнение 3 и 1 группы, р3-сравнение 3 и 2группы, р4-сравнение основной и 1 группы, р5-сравнение основной и 2 группы, р6сравнение основной и 3 группы.Значения сурфактантного протеина у пациентов с ХСН и ФП без ХОБЛ на36,7% превышали аналогичный показатель в группе с ХСН, ФП и ХОБЛ(p=0,007), на 39,4% - в группе с ХСН и ХОБЛ без ФП (p<0,001), а также на 45,6%- в группе больных ХОБЛ без ССЗ (p<0,001).Учитывая, что наименьшие значения концентрации SP-D получены вгруппах пациентов с ХОБЛ, можно прийти к заключению о влиянии базиснойтерапии (ГКС, бета2-агонистов) на уровень маркера системного воспаления, чтосогласуется с данными литературы [177].По результатам проведенного исследования статистически значимыхотличий концентрации SP-D у пациентов с ХСН, ФП и ХОБЛ у пациентов с ХСНи ХОБЛ без ФП выявлено не было (p=0,998).
Значимых различий также необнаружено между уровнем SP-D в группе с ХСН, ФП и ХОБЛ и у больныхХОБЛ без ССЗ (p=0,853).103В единичных работах авторы указывают на наличие взаимосвязи междууровнями сурфактантного белка D и NT-proBNP [142]. Согласно результатамнастоящегоисследованияконцентрацияSP-Dнезависелаотстепенивыраженности клинических проявлений по ШОКС, толерантности к физическойнагрузке, оцениваемой при помощи ТШХ, а также не была ассоциирована суровнем маркеров СН.Таким образом, у пациентов с ХСН повышение SP-D скорее являетсяследствием повреждения альвеолярного эндотелия, и, согласно полученнымданным, не имеет диагностической ценности.В клинической практике SP-D может быть использован не только с цельюдиагностики повреждения легочной ткани и дыхательных путей, но и как маркероценки эффективности проводимой противовоспалительной терапии.104ГЛАВА 6.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
